Ultrasound-guided psoas compartment block using the intertransverse ligament as a tactile endpoint: a technical refinement – a case series of 25 patients

技術的要約：横突間靭帯を触覚的エンドポイントとして用いる超音波ガイド下大腰筋コンパートメントブロック

問題提起
従来の、大腰筋コンパートメントブロック（PCB）は、股関節および大腿部の鎮痛における標準的な手法であるが、決定的な触覚的エンドポイントの欠如という課題を抱えている。従来のアプローチは、大腰筋筋膜を通過する際の主観的な「ポップ感」や、筋膜面の視覚的な「揺らぎ（シマー）」といった、間接的な軟部組織のランドマークに依存している。これらの主観的な合図は、局所麻酔薬の拡散の不一致、成功率の変動、および術者の習熟難易度の高さをもたらす可能性がある。さらに、解剖学的研究によれば、腰神経叢を宿す筋膜面は独立した実体であることが示唆されており、効果的なブロックを確実にするためには精密な針の配置が極めて重要である。

方法論
本症例シリーズは、腰横突間靭帯（ITL）を決定的な触覚および超音波によるエンドポイントとして利用する、超音波ガイド下PCBの技術的改良について記述する。

• 対象患者: 本研究には、片側性の股関節または大腿手術を受ける成人患者25名（平均年齢58.2歳）が連続して含まれた。
• 手技:
  • 体位: 患者を側臥位（非術側を下にする）とし、非術側を下にした状態で配置した。
  • 画像診断: 低周波のコンベックス型トランスデューサ（2–5 MHz）を、後正中線から3–4 cm外側のパラメディアン矢状断に配置した。プローブをスライドさせて、隣接する横突起（L1–L3）の高エコーな先端と、それらを結ぶ薄く線状の高エコーなITLを同定した。標的となる平面は、ITLの深部にある大腰筋の低エコーな後方筋膜境界とした。
  • 穿刺アプローチ: アウト・オブ・プレーン（OOP）法を用い、22G、100 mmの針を30°–45°の角度で進展させた。
  • エンドポイントの確認: 針先がITLに接触するまで進展させた。これは抵抗のわずかな増加によって示される。さらに進展させると、針先が靭帯を貫通してその深部の低エコーな平面に入り込む際に、明確な「抵抗の消失（loss-of-resistance）」または「ポップ感」が生じた。
  • ハイドロディセクション: 正しい配置を確認するため、0.5–1.0 mLの生理食塩水を注入した。ITLが大腰筋から分離すること（無エコーの液体貯留）により、配置の成功を確認した。
  • 注入: 吸引が陰性であることを確認した後、L2–L3レベルで10–15 mLの0.35%ロピバカインを注入した。その後、針先を頭側に向け、L1–L2レベルで同量の注入を行い、合計25–30 mLとした。リアルタイム超音波により、注入液がITLを前方に持ち上げる特徴的な三日月状の拡散が確認された。
• 評価: 感覚ブロックの評価は、大腿神経、外側大腿皮神経、および閉鎖神経の領域におけるピン刺刺（pinprick）により行った。オンセット時間は、これら3つの領域すべてにおいて完全なブロックが得られるまでの間隔と定義した。

主な結果

• 技術的成功: 25名全員（100%）において、特徴的な三日月状の注入液の拡散が達成された。
• 感覚ブロック: ブロック後15分時点で、23名（92%）がこれら3つの神経領域すべてにおいて完全な感覚ブロックを示した。残りの2名は30分までに完全なブロックに達した。
• オンセット時間: 完全な感覚ブロックが得られるまでの平均オンセット時間は18.4分（標準偏差 5.2）であった。
• 鎮痛: 術中の鎮痛は満足のいくものであった。切開線が後方大腿部にまで及んでいた患者1名のみ、静脈内投与によるオピオイドを必要とした。その他の患者では追加のオピオイドは必要なかった。
• 安全性および合併症:
  • 1名の患者に一過性の大腿四頭筋の脱力が見られたが、33時間以内に完全に消失した。
  • 2名の患者が、24時間後に軽度の一過性の腰部痛を報告したが、自然に消失した。
  • 血腫、感染、持続的な神経脱落症状、または局所麻酔薬による全身毒性の事例は認められなかった。
• 観察事項: 5名の患者が、靭帯貫通時に一過性の鈍い「圧迫感」を報告した。BMIが高い2名（28.7および29.4 kg·m⁻²）の患者では、閉鎖神経の完全なブロックに要する時間が長かった（20–25分）。

意義および主張
著者らは、この改良された手技が、従来のPCBと比較して実現可能で安全かつ再現性の高い改善を提供すると主張している。主な意義は、主観的な軟部組織の同定に頼るのではなく、エピデュラル（硬膜外）針と同様の客観的なフィードバックを提供する、決定的な触覚的エンドポイントとしてITLを使用している点にある。

この二重のフィードバックメカニズム（ITLの超音波による可視化と触覚的な「ポップ感」）は、以下の効果をもたらすと仮定されている：

1. 手順の標準化を促進する。
2. 完璧な画像品質を得ることに苦慮する研修医にとっての教育性を向上させる。
3. 正しい平面にアクセスするために一定の解剖学的構造を物理的に貫通することで、局所麻酔薬の拡散を一貫させる。

観察されたブロックパターン（大腿神経、外側大腿皮神経、および閉鎖神経）は、2つの相乗的なメカニズム、すなわちITL-大腰筋平面内での直接的な筋膜間拡散と、大腰筋内の神経幹に影響を与える深部への浸透を支持している。本研究は、対照群のない記述的な症例シリーズであり、サンプルサイズも限定的であるが、将来の比較研究および教育的取り組みのための基礎を提供するものである。著者らは、本手法が術者の主観的な合図への依存を軽減し、トレーニングのための実用的なツールを提供すると結論付けている。