Evaluating Technical Efficiency of Voluntary Medical Male Circumcision Service Delivery In Zambia: Data Envelopment Analysis Approach

기술 요약: 잠비아의 자발적 의료적 남성 할례(VMMC) 서비스 전달의 기술적 효율성 평가

문제 제술
자발적 의료적 남성 할례(VMMC)가 여성에서 남성으로의 HIV 전파를 50~60% 감소시키는 입증된 중재 방안임에도 불구하고, 잠비아의 보급률은 목표치인 80%에 미치지 못하고 있다. 글로벌 기부금 지원이 안정화되고 잠비아가 HIV 대응에 대한 재정적 책임을 더 크게 맡게 됨에 따라, 기존 자원의 효용을 극대화하는 것이 매우 중요하다. 다국가 연구들을 통해 VMMC 단위 비용의 큰 차이와 과업 전환(task shifting) 및 통합을 통한 효율성 향상 가능성이 강조되어 왔으나, 잠비아에서 시설 수준의 VMMC 서비스 전달의 기술적 효율성을 체계적으로 평가한 연구는 이전에 없었다. 본 연구는 잠비아 보건 시설이 가용 투입량을 얼마나 효율적으로 서비스 산출물로 전환하는지를 정량화함으로써 이 공백을 메우고자 한다.

방법론
본 연구는 2022년 VMMC 서비스를 제공한 잠비아 10개 모든 주를 포함하는 67개 보건 시설의 Global Fund TB/HIV 2023 조사 2차 데이터를 사용하여 단면적 양적 설계(cross-sectional quantitative design)를 채택하였다. 분석에는 각 시설을 의사결정단위(DMU)로 간주하여 상대적 기술적 효율성을 측정하기 위해 비모수적 선형 계획법인 **자료 포락 분석(Data Envelopment Analysis, DEA)**을 활용하였다.

• 모델 지향성: 자원이 제한된 환경에서 주어진 서비스 산출량을 달성하기 위해 필요한 투입량을 최소화하려는 정책 목표에 부합하도록 투입 지향적(input-oriented) 모델을 선택하였다.
• 추정된 모델:
  • 규모 수익 불변(Constant Returns to Scale; CRS; CCR 모델): 경영 역량과 규모 효과를 결합한 전반적인 기술적 효율성을 측정한다.
  • 규모 수익 가변(Variable Returns to Scale; VRS; BCC 모델): 규모 효과로부터 경영 능력을 분리하여 순수 기술적 효율성(PTE)을 측정한다.
  • 규모 효율성(Scale Efficiency, SE): CRS 대비 VRS 점수의 비율을 계산하여 시설이 최적의 규모로 운영되고 있는지 결정한다.
• 변수:
  • 투입량(Inputs): VMMC 서비스가 제공되는 주당 일수($X_1$), 아웃리치(outreach) 활동 빈도($X_2$), 배정된 지역사회 기반 자원봉사자 수($X_3$).
  • 산출량(Outputs): 수행된 총 할례 횟수($Y_1$) 및 완료된 수술 후 추적 관찰 방문 횟수($Y_2$).
• 분석: R 버전 4.5.1과 rDEA 패키지를 사용하여 통계 분석을 수행하였다. 벤치마킹 분석을 통해 효율적인 시설들이 생산 프런티어(production frontier)를 형성하여 비효율적인 단위의 동료 비교 대상 역할을 하도록 식별하였다.

주요 결과
67개 시설에 대한 분석 결과, VMMC 서비스 전달에서 상당한 기술적 비효율성이 드러났다.

• 서비스 규모: 시설들은 연간 평균 584회의 할례(중앙값 = 298회)와 486회의 추적 관찰 방문(중 중앙값 = 168회)을 수행하였으며, 사이트 간 변동성이 컸다.
• 기술적 효율성 (VRS): 경영 성과를 분리하는 규모 수익 가변(VRS) 모델에 따르면, **38개 시설(56.7%)**이 0.50 미만의 점수를 기록하였는데, 이는 해당 시설들이 투입량 대비 잠재적 산출량의 절반 미만으로 운영되고 있음을 나타낸다. 단 **14개 시설(20.9%)**만이 완전한 효율성(점수 = 1.00)을 달성하였다.
• 기술적 효율성 (CRS): 규모 효과를 결합한 규모 수익 불변(CRS) 모델에서는 더욱 큰 비효율성이 나타났다. **45개 시설(67.2%)**이 0.50 미만의 점수를 기록하였고, 단 **8개 시설(11.9%)**만이 완전한 효율성을 달성하였다.
• 규모 효율성: 기술적 효율성과 대조적으로, 규모 효율성은 상대적으로 높았다. **55개 시설(82.1%)**이 0.50에서 0.99 사이의 점수를 기록하였고, 단 4개 시설(6.0%)만이 0.50 미만을 기록하였다. 이는 대부분의 시설이 적절한 규모로 운영되고 있으며, 주요 비효율성의 원인이 규모와 관련된 것이 아니라 경영 또는 운영 측면에 있음을 시사한다.
• 벤치마킹: 13개 시설이 효율성 참조 세트에 포함되었다. 시설 51은 가장 영향력 있는 벤치마크로서 21개 다른 시설의 동료 목표 역할을 하였으며, 시설 68이 그 뒤를 이었다(18개 참조). 이는 우수한 성과가 소수의 고성과 사이트 클러스터 내에 국지적으로 존재함을 시사한다.

주요 기여

• 잠비아 최초의 시설 수준 DEA: 본 연구는 잠비아의 VMMC 서비스를 위한 최초의 체계적인 시설 수준 기술적 효율성 평가를 제공한다.
• 비효율성의 분해: CRS와 VRS 점수를 비교함으로써, 본 연구는 경영 비효율성과 규모 비효율성을 구분하였으며, 경영 측면의 비효율성이 성과 저하의 주요 동인임을 밝혀냈다.
• 벤치마크 식별: 본 연구는 저성과 시설을 위한 현실적이고 국내에 기반을 둔 목표로서 고성과 시설들을 식별하였다. 이는 이론적 이상향을 넘어 실질적인 동료 비교를 제공한다.

의미 및 주장
본 논문은 잠비아의 VMMC 서비스 전달이 시설 규모나 인프라 부족보다는 운영 및 경영 요인에 의해 주도되는 하위 최적의 자원 활용 특성을 보인다고 주장한다.

저자들은 다음과 같은 방법을 통해 추가적인 자원 투자 없이도 VMMC 산출량을 크게 개선할 수 있다고 단언한다:

1. 식별된 효율적인 시설들의 운영 모델을 바탕으로 서비스 전달을 재편한다.
2. 투입량(서비스 일수, 아웃리치, 자원봉사자)을 산출량(시술, 추적 관찰)으로 전환하는 능력을 개선하기 위해 저성과 시설에 경영 개입을 집중한다.
3. 식별된 벤치마크 시설(예: 시설 51 및 68)로부터의 교류 방문 및 멘토십과 같은 동료 학습 메커니즘을 활용한다.

본 연구는 데이터 포락 분석(DEA)이 특히 잠비아가 HIV 대응에 대한 국내 재정 조달 비중을 높여가는 과정에서, 성과 격차를 식별하고 근거 중심의 자원 배분을 안내하는 데 유용한 도구임을 결론짓는다. 연구 결과는 보급률을 높이기 위한 "가장 쉬운 해결책(low-hanging fruit)"이 물리적 역량을 확장하는 것이 아니라 기존 시스템을 최적화하는 데 있음을 시사한다.