Evaluating Technical Efficiency of Voluntary Medical Male Circumcision Service Delivery In Zambia: Data Envelopment Analysis Approach

Resumo Técnico: Avaliação da Eficiência Técnica da Prestação de Serviços de Circuncisão Masculina Médica Voluntária na Zâmbia

Definição do Problema
Apesar de a Circuncisão Masculina Médica Voluntária (CMMV) ser uma intervenção comprovada que reduz a transmissão do HIV de mulher para homem em 50–60%, a cobertura na Zâmbia permanece abaixo da meta de 80%. À medida que o financiamento de doadores globais se estabiliza e a Zâmbia assume uma maior responsabilidade financeira pela sua resposta ao HIV, maximizar a utilidade dos recursos existentes é crítico. Embora estudos multicênticos tenham destacado variações amplas nos custos unitários da CMMV e o potencial de ganhos de eficiência através da transferência de tarefas e integração, nenhuma avaliação sistemática havia avaliado anteriormente a eficiência técnica da prestação de serviços de CMMV ao nível das unidades de saúde na Zâmbia. Este estudo aborda esta lacuna, quantificando a eficiência com que as unidades de saúde zambianas convertem os inputs disponíveis em outputs de serviço.

Metodologia
O estudo utilizou um desenho quantitativo transversal utilizando dados secundários do inquérito TB/HIV 2023 do Global Fund, abrangendo 67 unidades de saúde em todas as dez províncias da Zâmbia que prestaram serviços de CMMV em 2022. A análise utilizou a Análise de Envoltória de Dados (DEA), uma técnica de programação linear não paramétrica, para medir a eficiência técnica relativa de cada unidade de saúde (tratadas como Unidades de Tomada de Decisão ou DMUs).

• Orientação do Modelo: Foi selecionado um modelo orientado para o input para alinhar-se com o objetivo de política de minimizar os inputs necessários para atingir um determinado nível de output de serviço num contexto de recursos limitados.
• Modelos Estimados:
  • Retornos Constantes de Escala (CRS; modelo CCR): Mede a eficiência técnica global, combinando competência de gestão e efeitos de escala.
  • Retornos Variáveis de Escala (VRS; modelo BCC): Mede a eficiência técnica pura (PTE), isolando a capacidade de gestão dos efeitos de escala.
  • Eficiência de Escala (SE): Calculada como a razão entre os scores CRS e VRS para determinar se as unidades estão a operar num tamanho otimizado.
• Variáveis:
  • Inputs: Número de dias por semana em que os serviços de CMMV foram oferecidos ($X_1$), frequência das atividades de sensibilização/outreach ($X_2$) e o número de voluntários comunitários atribuídos ($X_3$).
  • Outputs: Número total de circuncisões realizadas ($Y_1$) e o número de visitas de acompanhamento pós-operatório concluídas ($Y_2$).
• Análise: As análises estatísticas foram realizadas utilizando R versão 4.5.1 e o pacote rDEA. A análise de benchmarking identificou as unidades eficientes que formam a fronteira de produção para servirem como comparadores de pares para as unidades ineficientes.

Principais Resultados
A análise das 67 unidades revelou uma ineficiência técnica substancial na prestação de serviços de CMMV:

• Volume de Serviço: As unidades realizaram uma média de 584 circuncisões (mediana = 298) e 486 visitas de acompanhamento (mediana = 168) anualmente, com alta variabilidade entre os locais.
• Eficiência Técnica (VRS): Sob o modelo de Retornos Variáveis de Escala, que isola o desempenho de gestão, 38 unidades (56,7%) pontuaram abaixo de 0,50, indicando que estavam a operar a menos de metade do potencial de output dos seus inputs. Apenas 14 unidades (20,9%) atingiram a eficiência total (score = 1,00).
• Eficiência Técnica (CRS): O modelo de Retornos Constantes de Escala mostrou uma ineficiência ainda maior, com 45 unidades (67,2%) a pontuarem abaixo de 0,50 e apenas 8 unidades (11,9%) a atingirem a eficiência total.
• Eficiência de Escala: Em contraste com a eficiência técnica, a eficiência de escala foi relativamente alta. 55 unidades (82,1%) pontuaram entre 0,50 e 0,99, e apenas 4 unidades (6,0%) pontuaram abaixo de 0,50. Isto indica que a maioria das unidades está a operar num tamanho apropriado, e que a principal fonte de ineficiência não é relacionada com a escala, mas sim com fatores de gestão ou operacionais.
• Benchmarking: Treze unidades apareceram nos conjuntos de referência de eficiência. A Unidade 51 foi o benchmark mais influente, servindo como alvo de par para outras 21 unidades, seguida pela Unidade 68 (18 referências). Isto sugere que as melhores práticas estão localizadas dentro de um pequeno grupo de locais de alto desempenho.

Principais Contribuições

• Primeira DEA ao nível da Unidade de Saúde na Zâmbia: Este estudo fornece a primeira avaliação sistemática, ao nível da unidade de saúde, da eficiência técnica para os serviços de CMMV na Zâmbia.
• Decomposição da Ineficiência: Ao comparar os scores CRS e VRS, o estudo distingue a ineficiência de gestão da ineficiência de escala, encontrando que a primeira é o principal motor do subdesempenho.
• Identificação de Benchmarks: O estudo identifica unidades de alto desempenho que servem como alvos realistas e domesticamente fundamentados para as unidades com baixo desempenho, indo além dos ideais teóricos para comparações práticas de pares.

Significado e Alegações
O artigo alega que a prestação de serviços de CMMV na Zâmbia é caracterizada por uma utilização suboptimal de recursos impulsionada por fatores operacionais e de gestão, em vez de falta de infraestrutura ou de tamanho inadequado das unidades.

Os autores afirmam que melhorias significativas no output da CMMV podem ser alcançadas sem investimento adicional de recursos através de:

1. Reorganização da prestação de serviços com base nos modelos operacionais das unidades de saúde identificadas como eficientes.
2. Direcionamento de intervenções de gestão para as unidades de baixo desempenho para melhorar a conversão de inputs (dias de serviço, sensibilização, voluntários) em outputs (procedimentos, acompanhamentos).
3. Utilização de mecanismos de aprendizagem entre pares, tais como visitas de intercâmbio e mentoria das unidades de benchmark identificadas (ex: Unidade 51 e 68).

O estudo conclui que a Análise de Envoltória de Dados é uma ferramenta valiosa para identificar lacunas de desempenho e orientar a alocação de recursos baseada em evidências, particularmente à medida que a Zâmbia transita para um maior financiamento doméstico da sua resposta ao HIV. Os resultados sugerem que os "frutos baixos" para aumentar a cobertura residem na otimização dos sistemas existentes, em vez da expansão da capacidade física.