Evaluating Technical Efficiency of Voluntary Medical Male Circumcision Service Delivery In Zambia: Data Envelopment Analysis Approach

Resumen Técnico: Evaluación de la Eficiencia Técnica de la Prestación de Servicios de Circuncisión Masculina Médica Voluntaria en Zambia

Planteamiento del Problema
A pesar de que la Circuncisión Masculina Médica Voluntaria (CMMV) es una intervención probada que reduce la transmisión del VIH de mujer a hombre entre un 50 y 60%, la cobertura en Zambia permanece por debajo del objetivo del 80%. A medida que el financiamiento de los donantes globales se estabiliza y Zambia asume una mayor responsabilidad financiera para su respuesta al VIH, maximizar la utilidad de los recursos existentes es crítico. Si bien estudios multipaís han destacado las amplias variaciones en los costos unitarios de la CMMV y el potencial de ganancias de eficiencia mediante la transferencia de tareas e integración, ninguna evaluación sistemática había evaluado previamente la eficiencia técnica de la prestación de servicios de CMMV a nivel de centro de salud en Zambia. Este estudio aborda la brecha cuantificando qué tan eficientemente los centros de salud de Zambia convierten los insumos disponibles en productos de servicio.

Metodología
El estudio empleó un diseño cuantitativo transversal utilizando datos secundarios de la encuesta Global Fund TB/HIV 2023, que abarcó 67 centros de salud en las diez provincias de Zambia que proporcionaron servicios de CMMV en 2022. El análisis utilizó el Análisis de Envolvente de Datos (DEA), una técnica de programación lineal no paramétrica, para medir la eficiencia técnica relativa de cada centro (tratados como Unidades de Toma de Decisión o DMU).

• Orientación del Modelo: Se seleccionó un modelo orientado a la entrada para alinearse con el objetivo de política de minimizar los insumos requeridos para lograr un determinado nivel de producto de servicio en un entorno de recursos limitados.
• Modelos Estimados:
  • Rendimientos Constantes a Escala (CRS; modelo CCR): Mide la eficiencia técnica general, combinando la competencia de gestión y los efectos de escala.
  • Rendimientos Variables a Escala (VRS; modelo BCC): Mide la eficiencia técnica pura (PTE), aislando la capacidad de gestión de los efectos de escala.
  • Eficiencia de Escala (SE): Calculada como la relación entre las puntuaciones CRS y VRS para determinar si los centros operan a un tamaño óptimo.
• Variables:
  • Insumos: Número de días por semana que se ofrecieron servicios de CMMV ($X_1$), frecuencia de actividades de alcance comunitario ($X_2$) y el número de voluntarios comunitarios asignados ($X_3$).
  • Productos: Número total de circuncisiones realizadas ($Y_1$) y el número de visitas de seguimiento postoperatorio completadas ($Y_2$).
• Análisis: Los análisis estadísticos se realizaron utilizando R versión 4.5.1 y el paquete rDEA. El análisis de benchmarking identificó los centros eficientes que forman la frontera de producción para servir como comparadores de pares para las unidades ineficientes.

Resultos Clave
El análisis de los 67 centros reveló una sustancial ineficiencia técnica en la prestación de servicios de CMMV:

• Volumen de Servicio: Los centros realizaron un promedio de 584 circuncisiones (mediana = 298) y 486 visitas de seguimiento (mediana = 168) anualmente, con una alta variabilidad entre los sitios.
• Eficiencia Técnica (VRS): Bajo el modelo de Rendimientos Variables a Escala, que aísla el desempeño de gestión, 38 centros (56.7%) puntuaron por debajo de 0.50, lo que indica que operaban a menos de la mitad del potencial de producción de sus insumos. Solo 14 centros (20.9%) alcanzaron la eficiencia total (puntuación = 1.00).
• Eficiencia Técnica (CRS): El modelo de Rendimientos Constantes a Escala mostró una ineficiencia aún mayor, con 45 centros (67.2%) puntuando por debajo de 0.50 y solo 8 centros (11.9%) alcanzando la eficiencia total.
• Eficiencia de Escala: En contraste con la eficiencia técnica, la eficiencia de escala fue relativamente alta. 55 centros (82.1%) puntuaron entre 0.50 y 0.99, y solo 4 centros (6.0%) puntuaron por debajo de 0.50. Esto indica que la mayoría de los centros operan a un tamaño apropiado, y que la fuente principal de ineficiencia no es de escala, sino de gestión u operativa.
• Benchmarking: Trece centros aparecieron en los conjuntos de referencia de eficiencia. El Centro 51 fue el benchmark más influyente, sirviendo como objetivo de pares para otros 21 centros, seguido por el Centro 68 (18 referencias). Esto sugiere que las mejores prácticas están localizadas dentro de un pequeño grupo de centros de alto rendimiento.

Contribuciones Clave

• Primer DEA a Nivel de Centro en Zambia: Este estudio proporciona la primera evaluación sistemática, a nivel de centro de salud, de la eficiencia técnica para los servicios de CMMV en Zambia.
• Descomposición de la Ineficiencia: Al comparar las puntuaciones CRS y VRS, el estudio distingue entre la ineficiencia de gestión y la ineficiencia de escala, encontrando que la primera es el motor dominante del bajo desempeño.
• Identificación de Benchmarks: El estudio identifica centros de alto rendimiento específicos que sirven como objetivos realistas y nacionalmente fundamentados para los centros de bajo desempeño, yendo más allá de los ideales teóricos hacia comparaciones de pares prácticas.

Significado y Reivindicaciones
El artículo sostiene que la prestación de servicios de CMMV en Zambia se caracteriza por una utilización de recursos subóptima impulsada por factores operativos y de gestión, en lugar de un tamaño de centro o falta de infraestructura inapropiados.

Los autores afirman que se pueden lograr mejoras significativas en la producción de CMMV sin inversión adicional de recursos mediante:

1. La reorganización de la prestación de servicios basada en los modelos operativos de los centros eficientes identificados.
2. El direccionamiento de intervenciones de gestión a los centros de bajo desempeño para mejorar la conversión de insumos (días de servicio, alcance, voluntarios) en productos (procedimientos, seguimientos).
3. El uso de mecanismos de aprendizaje entre pares, tales como visitas de intercambio y mentoría de los centros de benchmark identificados (por ejemplo, el Centro 51 y 68).

El estudio concluye que el Análisis de Envolvente de Datos es una herramienta valiosa para identificar brechas de desempeño y guiar la asignación de recursos basada en evidencia, particularmente mientras Zambia transita hacia un mayor financiamiento nacional de su respuesta al VIH. Los hallazgos sugieren que los "frutos más fáciles de alcanzar" para aumentar la cobertura residen en la optimización de los sistemas existentes en lugar de la expansión de la capacidad física.