Evaluating Technical Efficiency of Voluntary Medical Male Circumcision Service Delivery In Zambia: Data Envelopment Analysis Approach

Résumé Technique : Évaluation de l'efficacité technique de la prestation de services de circoncision masculine médicale volontaire en Zambie

Énoncé du problème
Bien que la circoncision masculine médicale volontaire (CMMV) soit une intervention prouvée qui réduit la transmission du VIH de la femme à l'homme de 50 à 60 %, la couverture en Zambie reste inférieure à l'objectif de 80 %. Alors que le financement des donateurs mondiaux se stabilise et que la Zambie assume une plus grande responsabilité financière pour sa réponse au VIH, la maximisation de l'utilité des ressources existantes est cruciale. Bien que des études multi-pays aient mis en évidence de vastes variations dans les coûts unitaires de la CMMV et le potentiel de gains d'efficacité grâce au transfert de tâches et à l'intégration, aucune évaluation systématique n'avait précédemment évalué l'efficacité technique de la prestation de services de CMMV au niveau des structures de santé en Zambie. Cette étude comble cette lacune en quantifiant l'efficacité avec laquelle les structures de santé zambiennes convertissent les intrants disponibles en extrants de services.

Méthodologie
L'étude a utilisé un plan quantitatif transversal utilisant des données secondaires de l'enquête du Fonds mondial TB/VIH 2023, couvrant 67 structures de santé dans les dix provinces de Zambie qui fournissaient des services de CMMV en 2022. L'analyse a utilisé l'Analyse d'Enveloppement des Données (DEA), une technique de programmation linéaire non paramétrique, pour mesurer l'efficacité technique relative de chaque structure (traitée comme des Unités de Décision - DMU).

• Orientation du modèle : Un modèle orienté vers les intrants a été sélectionné pour s'aligner sur l'objectif politique consistant à minimiser les intrants nécessaires pour atteindre un niveau donné de production de services dans un contexte de ressources limitées.
• Modèles estimés :
  • Rendements constants aux échelles (CRS ; modèle CCR) : Mesure l'efficacité technique globale, combinant la compétence managériale et les effets d'échelle.
  • Rendements variables aux échelles (VRS ; modèle BCC) : Mesure l'efficacité technique pure (PTE), isolant la capacité managériale des effets d'échelle.
  • Efficacité d'échelle (SE) : Calculée comme le ratio des scores CRS par rapport aux scores VRS pour déterminer si les structures fonctionnent à une taille optimale.
• Variables :
  • Intrants : Nombre de jours par semaine où les services de CMMV étaient offerts ($X_1$), fréquence des activités de sensibilisation ($X_2$), et nombre de volontaires communautaires affectés ($X_3$).
  • Extrants : Nombre total de circoncisions effectuées ($Y_1$) et nombre de visites de suivi postopératoires complétées ($Y_2$).
• Analyse : Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide de R version 4.5.1 et du package rDEA. L'analyse de benchmarking a identifié les structures efficaces formant la frontière de production pour servir de comparateurs par les pairs aux unités inefficaces.

Résultats clés
L'analyse des 67 structures a révélé une inefficacité technique substantielle dans la prestation des services de CMMV :

• Volume de service : Les structures ont réalisé en moyenne 584 circoncisions (médiane = 298) et 486 visites de suivi (médiane = 168) annuellement, avec une grande variabilité entre les sites.
• Efficacité technique (VRS) : Sous le modèle de rendements variables aux échelles, qui isole la performance managériale, 38 structures (56,7 %) ont obtenu un score inférieur à 0,50, indiquant qu'elles fonctionnaient à moins de la moitié de la production potentielle de leurs intrants. Seules 14 structures (20,9 %) ont atteint une efficacité totale (score = 1,00).
• Efficacité technique (CRS) : Le modèle de rendements constants aux échelles a montré une inefficacité encore plus grande, avec 45 structures (67,2 %) obtenant un score inférieur à 0,50 et seulement 8 structures (11,9 %) atteignant une efficacité totale.
• Efficacité d'échelle : Contrairement à l'efficacité technique, l'efficacité d'échelle était relativement élevée. 55 structures (82,1 %) ont obtenu un score compris entre 0,50 et 0,99, et seulement 4 structures (6,0 %) ont obtenu un score inférieur à 0,50. Cela indique que la majorité des structures fonctionnent à une taille appropriée, et que la principale source d'inefficacité n'est pas liée à l'échelle, mais plutôt au management ou aux opérations.
• Benchmarking : Treize structures sont apparues dans les ensembles de référence d'efficacité. La structure 51 était le benchmark le plus influent, servant de cible de référence pour 21 autres structures, suivie de la structure 68 (18 références). Cela suggère que les meilleures pratiques sont localisées au sein d'un petit groupe de sites performants.

Principales contributions

• Première DEA au niveau des structures en Zambie : Cette étude fournit la première évaluation systématique, au niveau des structures, de l'efficacité technique pour les services de CMMV en Zambie.
• Décomposition de l'inefficacité : En comparant les scores CRS et VRS, l'étude distingue l'inefficacité managériale de l'inefficacité d'échelle, trouvant que la première est le principal moteur de la sous-performance.
• Identification de benchmarks : L'étude identifie des structures performantes spécifiques qui servent de cibles réalistes et ancrées localement pour les sites sous-performants, allant au-delà des idéaux théoriques pour proposer des comparaisons par les pairs pratiques.

Signification et affirmations
L'article affirme que la prestation de services de CMMV en Zambie est caractérisée par une utilisation sous-optimale des ressources, pilotée par des facteurs opérationnels et managériaux plutôt que par une taille de structure ou des manques d'infrastructure inappropriés.

Les auteurs affirment que des améliorations significatives de la production de CMMV peuvent être obtenues sans investissement de ressources supplémentaires en :

1. Réorganisant la prestation de services sur la base des modèles opérationnels des structures identifiées comme efficaces.
2. Ciblant les interventions de gestion dans les structures sous-performantes pour améliorer la conversion des intrants (jours de service, sensibilisation, volontaires) en extrants (procédures, suivis).
3. Utilisant des mécanismes d'apprentissage par les pairs, tels que les visites d'échange et le mentorat provenant des structures de référence identifiées (par exemple, les structures 51 et 68).

L'étude conclut que l'Analyse d'Enveloppement des Données est un outil précieux pour identifier les écarts de performance et guider l'allocation des ressources basée sur des preuves, particulièrement alors que la Zambie entame sa transition vers un plus grand financement domestique de sa réponse au VIH. Les conclusions suggèrent que les « fruits à portée de main » pour augmenter la couverture résident dans l'optimisation des systèmes existants plutôt que dans l'expansion de la capacité physique.