Implementation of a novel musculoskeletal physical exam curriculum in an internal medicine residency

기술 요약: 내과 레지던트 대상의 새로운 근골격계 신체 검진 커리큘럼 구현

문제 제기
근골격계(MSK) 관련 호소는 미국 내 일차 의료 및 응급실 방문의 약 20%를 차지하며, 일차 의료 제공자(PCP)가 이러한 사례의 최대 70%에서 초기 평가를 수행한다. 이러한 높은 유병률에도 불구하고, 내과 레지던트들은 근골격계 신체 검진을 수행하는 데 있어 자신감이 낮다고 자주 보고한다. 이러한 결핍은 학부 의학 교육 과정에서의 일관되지 않고 불충분한 근골격계 훈련과, 내과 전공의 수련 과정 내의 제한적인 근골격계 집중 커리큘럼에 기인한다. 이전의 중재 연구들은 자기 보고된 자신감과 객관적 수행 능력의 향상을 입증한 바 있으나, 표준 내과 레지던트 일정 내에 삽입된 실행 가능한 구조화된 커리큘럼을 기술한 연구는 거의 없다.

방법론
저자들은 세 가지 고수익 해부학적 부위인 어깨, 요추, 무릎을 대상으로 하는 종단적, 실습형 근골격계 신체 검진 커리큘럼을 개발 및 구현하였다. 커리큘럼 설계는 Kern의 6단계 접근법을 따랐으며, 2023-2024 학년도 동안 단일 중규모 학술 기관에서 제공되었다.

• 중재 구조: 프로그램은 교수진의 감독 하에 치프 레지던트들이 진행하는 세 차례의 반복적인 2시간 워크숍으로 구성되었다. 각 워크숍은 다음과 같은 표준화된 형식을 따랐다: (1) 해부학, 생리학 및 병리학에 대한 대규모 그룹 인터랙티브 리뷰, (2) 검진 기법의 라이브 시연, (3) 실시간 피드백이 포함된 감독 하의 소그룹 실습. 나이트 플로트(night float) 또는 중환자실 로테이션 중인 레지던트들을 배려하여 워크숍은 두 차례 반복 실시되었다.
• 참여자: 연구에는 모든 연차(PGY)의 내과 레지던트들이 포함되었다. 등록된 52명의 레지던트 중 38명이 중재 전후 평가를 모두 완료하였다(유지율 73%).
• 평가 전략:
  • 자신감: 레지던트들은 세 가지 대상 부위의 증상을 평가하는 능력에 대한 인식을 측정하기 위해 5점 리커트 척도를 사용하여 중재 전후 설문조사를 완료하였다.
  • 역량: 객관적 수행 능력은 표준화된 체크리스트를 이용한 직접 관찰을 통해 측정되었다. 레지던트들은 훈련된 교수진에 의해 평가되는 건강한 자원봉사자 모델을 대상으로 검진 스테이션을 순회하였다. 체크리스트 점수는 2점(정확함), 1점(부정확함), 또는 0점(수행하지 않음)으로 채점되었다.
  • 신뢰도: 검사자 간 신뢰도는 검사 내 상관계수(ICC)를 사용하여 설정되었으며, 모든 부위에서 우수한 신뢰도를 보였다(무릎: 0.95; 요추: 0.99; 어깨: 0.99).
• 분석: 중재 전후 점수를 비교하기 위해 대응 표본 양측 t-검정(paired two-tailed t-tests)을 사용하였다. 본 연구는 커크패트릭(Kirkpatrick)의 1단계(반응) 및 2단계(학습) 결과에 초점을 맞추었다.

주요 결과
커리큘럼은 세 가지 해부학적 영역 모두에서 자기 보고된 자신감의 통계적으로 유의미한 향상을 가져왔다:

• 어깨: 자신감이 2.24에서 3.00으로 증가하였다 ($p=0.001$).
• 요추: 자신감이 2.47에서 3.40으로 증가하였다 ($p<0.001$).
• 무릎: 자신감이 2.57에서 3.31로 증가하였다 ($p=0.001$).

직접 관찰 체크리스트를 통해 측정된 객관적 역량에 관한 결과는 다음과 같다:

• 어깨: 평균 체크리스트 점수가 48%에서 71%로 유의미하게 향상되었으며($p<0.001$), 이는 23%의 절대적 증가를 나타낸다.
• 요추: 평균 점수가 59%에서 76%로 향상되었으며($p=0.015$), 이는 17%의 절대적 증가를 나타낸다.
• 무릎: 자신감은 증가했으나, 체크리스트 점수의 77%에서 82%로의 향상은 통계적으로 유의미하지 않았다 ($p=0.103$).

의의 및 주장
본 논문은 보호된 내과 레지던트 일정 내에 삽입된 워크숍 기반의 근골격계 커리큘럼이 근골격계 교육의 격차를 효과적으로 해결할 수 있다고 주장한다. 본 연구는 이러한 중재가 다음 사항과 연관되어 있음을 입증한다:

1. 자신감 증가: 대상이 된 모든 영역에서 근골격계 증상을 평가하는 레지던트의 자기 평가 능력이 유의미하게 향상되었다.
2. 역량 개선: 관찰된 신체 검진 수행 능력에서 어깨와 요추 부문의 측정 가능한 향상이 나타났다.

저자들은 무릎 검진 수행 능력의 유의미한 향상 부재가 높은 기저 역량, 평가 도구의 천장 효과(ceiling effect), 또는 무릎 기법의 복잡성을 반영할 수 있다고 언급하였다. 또한 워크숍 기반 교육이 효과적이긴 하지만, 전문 클리닉을 포함한 중재에 비해 자신감 상승 폭이 완만했다는 점을 들어, 감독 하의 임상 노출이 결과를 더욱 향상시킬 수 있음을 완곡하게 시사하였다.

본 연구는 이 모델이 내과 레지던트 교육에 근골격계 훈련을 통합하는 실용적인 솔루션을 제공한다고 결론짓는다. 그러나 저자들은 단일 기관 설계, 자체 개발된(검증되지 않은) 체크리스트 사용, 그리고 형성적이고 저위험(low-stakes)인 평가 방식 등의 한계를 인정하였다. 저자들은 향-검진 빈도 및 의뢰 패턴과 같은 임상 환경에서의 레지던트 행동에 대한 커리큘럼의 영향(커크패트릭 3단계)을 조사하기 위해 향후 평가가 필요하다고 밝혔다.