Implementation of a novel musculoskeletal physical exam curriculum in an internal medicine residency

Resumen Técnico: Implementación de un Nuevo Currículo de Examen Físico Musculoesquelético en la Residencia de Medicina Interna

Planteamiento del Problema
Las molestias musculoesqueléticas (ME) constituyen aproximadamente el 20% de las consultas de atención primaria y de urgencias en los Estados Unidos, y los proveedores de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) realizan la evaluación inicial en hasta el 70% de estos casos. A pesar de esta alta prevalencia, los residentes de medicina interna reportan con frecuencia una baja confianza en la realización de exámenes físicos musculoesqueléticos. Este déficit se atribuye a una formación musculoesquelética inconsistente y, a menudo, inadecuada durante la educación médica de pregrado, así como a currículos limitados centrados en el sistema musculoesquelético dentro de la educación médica de posgrado en medicina interna. Aunque intervenciones previas han demostrado mejoras en la confianza autoinformada y en el desempeño objetivo, pocos estudios han descrito currículos estructurados y factibles integrados dentro de los horarios estándar de la residencia de medicina interna.

Metodología
Los autores desarrollaron e implementaron un currículo longitudinal y práctico de examen físico musculoesquelético dirigido a tres regiones anatómicas de alta relevancia: el hombro, la columna lumbar y la rodilla. El diseño del currículo siguió el enfoque de seis pasos de Kern y se impartió durante el año académico 2023–2024 en una única institución académica de tamaño medio.

• Estructura de la Intervención: El programa consistió en tres talleres recurrentes de dos horas cada uno, impartidos por residentes jefes bajo la supervisión de la facultad. Cada taller siguió un formato estandarizado: (1) revisión interactiva en grupo grande de anatomía, fisiología y patología; (2) demostración en vivo de las maniobras de examen; y (3) práctica supervisada en grupos pequeños con retroalimentación en tiempo real. Los talleres se repitieron dos veces para dar cabida a los residentes en rotaciones de "night float" o de cuidados intensivos.
• Participantes: El estudio incluyó residentes de medicina interna de todos los niveles de año de posgrado (PGY). De 52 residentes inscritos, 38 completaron tanto la evaluación previa como la posterior a la intervención (tasa de retención del 73%).
• Estrategia de Evaluación:
  • Confianza: Los residentes completaron encuestas pre y post-intervención utilizando una escala de Likert de 5 puntos para evaluar la capacidad percibida de evaluar síntomas en las tres regiones objetivo.
  • Competencia: El desempeño objetivo se midió mediante observación directa utilizando listas de verificación estandarizadas. Los residentes rotaron por estaciones realizando exámenes en modelos de voluntarios sanos, evaluados por docentes capacitados. Las listas de verificación se calificaron como 2 (correcto), 1 (incorrecto) o 0 (no realizado).
  • Fiabilidad: La fiabilidad interevaluador se estableció utilizando coeficientes de correlación intraclase (ICC), los cuales demostraron una excelente fiabilidad para todas las regiones (Rodilla: 0.95; Espalda Baja: 0.99; Hombro: 0.99).
• Análisis: Se utilizaron pruebas t de dos colas para muestras pareadas para comparar las puntuaciones pre y post-intervención. El estudio se centró en los resultados del Nivel 1 (reacción) y el Nivel 2 (aprendizaje) de Kirkpatrick.

Resultos Clave
El currículo produjo mejoras estadísticamente significativas en la confianza autoinformada en las tres regiones anatómicas:

• Hombro: La confianza aumentó de 2.24 a 3.00 ($p=0.001$).
• Columna Lumbar: La confianza aumentó de 2.47 a 3.40 ($p<0.001$).
• Rodilla: La confianza aumentó de 2.57 a 3.31 ($p=0.001$).

En cuanto a la competencia objetiva medida mediante listas de verificación de observación directa:

• Hombro: Las puntuaciones medias de la lista de verificación mejoraron significativamente del 48% al 71% ($p<0.001$), lo que representa un aumento absoluto del 23%.
• Columna Lumbar: Las puntuaciones medias mejoraron del 59% al 76% ($p=0.015$), un aumento absoluto del 17%.
• Rodilla: Aunque la confianza aumentó, la mejora en las puntuaciones de la lista de verificación del 77% al 82% no fue estadísticamente significativa ($p=0.103$).

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que un currículo musculoesquelético basado en talleres, que sea factible y esté integrado en un horario protegido de la residencia de medicina interna, puede abordar eficazmente las brechas educativas en la formación musculoesquelética. El estudio demuestra que tal intervención está asociada con:

1. Aumento de la Confianza: Ganancias significativas en la capacidad autoevaluada de los residentes para evaluar síntomas musculoesqueléticos en todas las regiones objetivo.
2. Mejora de la Competencia: Ganancias medibles en el desempeño observado del examen físico para el hombro y la columna lumbar.

Los autores señalan que la falta de mejora significativa en el desempeño del examen de la rodilla puede reflejar una competencia basal más alta, efectos de techo de la herramienta de evaluación o la complejidad de las maniobras de la rodilla. Sugieren modestamente que, si bien la instrucción basada en talleres es efectiva, las ganancias en confianza fueron más moderadas en comparación con las intervenciones que involucran clínicas de especialidad, lo que implica que la exposición clínica supervisada puede mejorar aún más los resultados.

El estudio concluye que este modelo ofrece una solución práctica para integrar la formación musculoesquelética en la residencia de medicina interna. Sin embargo, los autores reconocen las limitaciones, incluyendo el diseño de una sola institución, el uso de listas de verificación de desarrollo local (no validadas) y la naturaleza formativa y de bajo riesgo de las evaluaciones. Afirman que se requiere una evaluación futura para examinar el impacto del currículo en los comportamientos de los residentes en entornos clínicos (Nivel 3 de Kirkpatrick), tales como la frecuencia de los exámenes y los patrones de derivación.