Implementation of a novel musculoskeletal physical exam curriculum in an internal medicine residency

Technische Samenvatting: Implementatie van een Nieuw Curriculum voor het Fysiek Onderzoek van het Bewegingsapparaat in de Interne Geneeskunde Residenschap

Probleemstelling
Klachten aan het bewegingsapparaat (musculoskeletaal) vormen ongeveer 20% van de consulten bij de eerstelijnszorg en de spoedeisende hulp in de Verenigde Staten, waarbij huisartsen tot 70% van deze gevallen als eerste beoordelen. Ondanks deze hoge prevalentie rapporteren artsen in opleiding tot internist (residents) vaak een laag zelfvertrouwen bij het uitvoeren van fysieke onderzoeken van het bewegingsapparaat. Dit tekort wordt toegeschreven aan inconsistent en vaak ontoereikend onderwijs over het bewegingsapparaat tijdens de medische opleiding tot huisarts, evenals aan beperkte curricula gericht op het bewegingsapparaat binnen de opleiding tot internist. Hoewel eerdere interventies verbeteringen hebben aangetoond in het zelfgerapporteerde vertrouwen en de objectieve prestaties, zijn weinig studies die beschrijven hoe haalbare, gestructureerde curricula kunnen worden ingebed in de standaard schema's van de opleiding tot internist.

Methodologie
De auteurs hebben een longitudinaal, praktijkgericht curriculum voor het fysiek onderzoek van het bewegingsapparaat ontwikkeld en geïmplementeerd, gericht op drie hoog-rendement anatomische regio's: de schouder, de lumbale wervelkolom en de knie. Het ontwerp van het curriculum volgde de zesstapsmethode van Kern en werd tijdens het academisch jaar 2023–2024 uitgevoerd op een enkele middelgrote academische instelling.

• Structuur van de interventie: Het programma bestond uit drie terugkerende workshops van twee uur, geleid door chief residents onder toezicht van faculteitsleden. Elke workshop volgde een gestandaardiseerd format: (1) interactieve groepsdiscussie over anatomie, fysiologie en pathologie; (2) live demonstratie van onderzoeksmethoden; en (3) begeleide praktijk in kleine groepen met directe feedback. De workshops werden tweemaal herhaald om ook residents te accommoderen die op de night float- of intensive care-rotaties zaten.
• Deelnemers: De studie omvatte residents in de interne geneeskunde van alle postgraduate jaren (PGY). Van de 5�ol 52 ingeschreven residents voltooiden 38 zowel de pre- als de post-interventiebeoordelingen (73% retentie).
• Beoordelingsstrategie:
  • Vertrouwen: Residents vulden voorafgaande en achteraf uitgevoerde enquêtes in met behulp van een 5-punts Likert-schaal om hun waargenomen vermogen te beoordelen bij het evalueren van symptomen in de drie doelregio's.
  • Bekwaamheid: Objectieve prestaties werden gemeten via directe observatie met behulp van gestandaardiseerde checklists. De residents doorliepen stations waarbij zij fysieke onderzoeken uitvoerden op gezonde vrijwillige modellen, geëvalueerd door getrainde faculteitsleden. Checklists werden gescoord als 2 (correct), 1 (incorrect) of 0 (niet uitgevoerd).
  • Betrouwbaarheid: Inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid werd vastgesteld met behulp van interclass correlatiecoëfficiënten (ICC), die een uitstekende betrouwbaarheid lieten zien voor alle regio's (Knie: 0,95; Lage rug: 0,99; Schouder: 0,99).
• Analyse: Paired two-tailed t-testen werden gebruikt om de pre- en post-interventiescores te vergelijken. De studie richtte zich op Kirkpatrick's Niveau 1 (reactie) en Niveau 2 (leren) uitkomsten.

Belangrijkste Resultaten
Het curriculum resulteerde in statistisch significante verbeteringen in het zelfgerapporteerde vertrouwen over alle drie de anatomische regio's:

• Schouder: Vertrouwen steeg van 2,24 naar 3,00 ($p=0,001$).
• Lumbale wervelkolom: Vertrouwen steeg van 2,47 naar 3,40 ($p<0,001$).
• Knie: Vertrouwen steeg van 2,57 naar 3,31 ($p=0,001$).

Wat betreft de objectieve bekwaamheid gemeten via directe observatie-checklists:

• Schouder: De gemiddelde checklistscores verbeterden significant van 48% naar 71% ($p<0,001$), wat een absolute stijging van 23% vertegenwoordigt.
• Lumbale wervelkolom: Gemiddelde scores verbeterden van 59% naar 76% ($p=0,015$), een absolute stijging van 17%.
• Knie: Hoewel het vertrouwen toenam, was de verbetering in de checklistscores van 77% naar 82% niet statistisch significant ($p=0,103$).

Betekenis en Claims
Het artikel claimt dat een haalbaar, op workshops gebaseerd curriculum voor het bewegingsapparaat, ingebed in een beschermd schema van de opleiding tot internist, effectief kan inspelen op de educatieve hiaten in de training voor het bewegingsapparaat. De studie toont aan dat een dergelijke interventie geassocieerd is met:

1. Verhoogd Vertrouwen: Significante winst in het zelfbeoordeeld vermogen van de resident om symptomen van het bewegingsapparaat te evalueren in alle drie de doelregio's.
2. Verbeterde Bekwaamheid: Meetbare winst in geobserveerde prestaties bij het fysiek onderzoek voor de schouder en de lumbale wervelkolom.

De auteurs merken op dat het gebrek aan significante verbetering in de prestaties bij het knieonderzoek kan wijzen op een hogere basisbekwaamheid, plafondeffecten van het beoordelinginstrument, of de complexiteit van de knie-manoeuvres. Zij suggereren bescheiden dat hoewel workshop-gebaseerde instructie effectief is, de winst in vertrouwen bescheidener was vergeleken met interventies die gebruikmaken van specialistische klinieken, wat impliceert dat gesuperviseerde klinische blootstelling de uitkomsten verder kan verbeteren.

De studie concludeert dat dit model een praktische oplossing biedt voor het integreren van training voor het bewegingsapparaat in de opleiding tot internist. De auteurs erkennen echter beperkingen, waaronder het ontwerp met één instelling, het gebruik van lokaal ontwikkelde (niet-gevalideerde) checklists, en het formatieve, laag-risico karakter van de beoordelingen. Zij stellen dat toekomstige evaluatie vereist is om de impact van het curriculum op het gedrag van de resident in klinische settings (Kirkpatrick Niveau 3) te onderzoeken, zoals de frequentie van het fysiek onderzoek en verwijzingspatronen.