Implementation of a novel musculoskeletal physical exam curriculum in an internal medicine residency

Resumo Técnico: Implementação de um Novo Currículo de Exame Físico Musculoesquelético em Residência de Clínica Médica

Definição do Problema
As queixas musculoesqueléticas (ME) constituem aproximadamente 20% das consultas de atenção primária e de pronto-atendimento nos Estados Unidos, com provedores de atenção primária realizando a avaliação inicial em até 70% desses casos. Apesar dessa alta prevalência, residentes de clínica médica frequentemente relatam baixa confiança na realização de exames físicos musculoesqueléticos. Esse déficit é atribuído a um treinamento musculoesquelético inconsistente e, muitasmente, inadequado durante a educação médica de graduação e a um currículo limitado focado em musculoesquelético dentro da educação médica de pós-graduação em clínica médica. Embora intervenções anteriores tenham demonstrado melhorias na autoconfiança relatada e no desempenho objetivo, poucos estudos descreveram currículos estruturados e viáveis inseridos nas escalas padrão de residência de clínica médica.

Metodologia
Os autores desenvolveram e implementaram um currículo longitudinal e prático de exame físico musculoesquelético visando três regiões anatômicas de alto rendimento: o ombro, a coluna lombar e o joelho. O design do currículo seguiu a abordagem de seis etapas de Kern e foi entregue durante o ano acadêmico de 2023–2024 em uma única instituição acadêmica de médio porte.

• Estrutura da Intervenção: O programa consistiu em três workshops recorrentes de duas horas, ministrados por chefes de residência sob supervisão docente. Cada workshop seguiu um formato padronizado: (1) revisão interativa de anatomia, fisiologia e patologia para grandes grupos; (2) demonstração ao vivo de manobras de exame; e (3) prática supervisionada em pequenos grupos com feedback em tempo real. Os workshops foram repetidos duas vezes para acomodar residentes em rotações de plantão noturno ou de cuidados intensivos.
• Participantes: O estudo incluiu residentes de clínica médica em todos os níveis de pós-graduação (PGY). Dos 52 residentes inscritos, 38 completaram as avaliações pré e pós-intervenção (retenção de 73%).
• Estratégia de Avaliação:
  • Confiança: Os residentes completaram questionários pré e pós-intervenção usando uma escala Likert de 5 pontos para avaliar a percepção de capacidade de avaliar sintomas nas três regiões alvo.
  • Competência: O desempenho objetivo foi medido via observação direta usando checklists padronizados. Os residentes passaram por estações realizando exames em modelos de voluntários saudáveis, avaliados por docentes treinados. Os checklists foram pontuados como 2 (correto), 1 (incorreto) ou 0 (não realizado).
  • Confiabilidade: A confiabilidade interexaminador foi estabelecida usando coeficientes de correlação intraclasse (ICC), que demonstraram excelente confiabilidade para todas as regiões (Joelho: 0,95; Lombar: 0,99; Ombro: 0,99).
• Análise: Testes t pareados de duas caudas foram usados para comparar as pontuações pré e pós-intervenção. O estudo focou nos resultados de Kirkpatrick Nível 1 (reação) e Nível 2 (aprendizado).

Resultos Principais
O currículo gerou melhorias estatisticamente significativas na autoconfiança relatada em todas as três regiões anatômicas:

• Ombro: A confiança aumentou de 2,24 para 3,00 ($p=0,001$).
• Coluna Lombar: A confiança aumentou de 2,47 para 3,40 ($p<0,001$).
• Joelho: A confiança aumentou de 2,57 para 3,31 ($p=0,001$).

Em relação à competência objetiva medida por checklists de observação direta:

• Ombro: As pontuações médias do checklist melhoraram significativamente de 48% para 71% ($p<0,001$), representando um aumento absoluto de 23%.
• Coluna Lombar: As pontuações médias melhoraram de 59% para 76% ($p=0,015$), um aumento absoluto de 17%.
• Joelho: Embora a confiança tenha aumentado, a melhoria nas pontuações do checklist de 77% para 82% não foi estatisticamente significativa ($p=0,103$).

Significância e Alegações
O artigo afirma que um currículo de musculoesquelético baseado em workshops, inserido em uma agenda protegida de residência de clínica médica, pode abordar efetivamente as lacunas educacionais no treinamento musculoesquelético. O estudo demonstra que tal intervenção está associada a:

1. Aumento da Confiança: Ganhos significativos na capacidade autopercebida dos residentes de avaliar sintomas musculoesqueléticos em todas as três regiões alvo.
2. Melhora da Competência: Ganhos mensuráveis no desempenho observado do exame físico para o ombro e a coluna lombar.

Os autores observam que a falta de melhora significativa no desempenho do exame do joelho pode refletir uma competência basal mais alta, efeitos de teto da ferramenta de avaliação ou a complexidade das manobras do joelho. Eles sugerem modestamente que, embora a instrução baseada em workshops seja eficaz, os ganhos de confiança foram mais modestos em comparação com intervenções envolvendo clínicas especializadas, implicando que a exposição clínica supervisionada pode potencializar os resultados.

O estudo conclui que este modelo oferece uma solução prática para integrar o treinamento musculoesquelético na residência de clínica médica. No entanto, os autores reconhecem limitações, incluindo o design de instituição única, o uso de checklists desenvolvidos localmente (não validados) e a natureza formativa e de baixo risco das avaliações. Eles afirmam que avaliações futuras são necessárias para examinar o impacto do currículo nos comportamentos dos residentes em ambientes clínicos (Kirkpatrick Nível 3), como frequência de exames e padrões de encaminhamento.