Added value of point-of-care testing for Group A Streptococcus in community pharmacy sore throat pathways: Analysis of the Wales Sore Throat Test and Treat service

De analyse van de Waalse 'Sore Throat Test and Treat'-dienst toont aan dat het gebruik van POCT voor Groep A-streptokokken in plaats van alleen de FeverPAIN-score de antibioticavoorschrijving in de gemeenschapsapotheek kan optimaliseren, aangezien de FeverPAIN-score alleen een beperkte diagnostische nauwkeurigheid vertoont en zou leiden tot aanzienlijke over- en onderbehandeling.

De kern

Het Grote Smerige Throat-Experiment: Waarom een 'Gok' niet altijd werkt

Stel je voor dat je keel pijn doet. Je voelt je rot, je wilt een pilletje om het beter te maken. In het verleden was de oplossing vaak: "Neem een antibioticum, want het kan wel een bacterie zijn." Maar dat is als een brandweerman die elke rook ziet en direct een hele brandblusser op je huis richt, terwijl het misschien gewoon een verbrande boterham was.

Deze studie kijkt naar een nieuw systeem in Wales (een deel van het Verenigd Koninkrijk) waar apothekers proberen slimme keuzes te maken. Ze gebruiken een checklist (een lijstje met symptomen) om te beslissen of je een antibioticum nodig hebt. Maar de vraag is: werkt die checklist wel goed, of moeten we liever een snelle test doen?

Hier is hoe het onderzoek dat antwoord gaf, vertaald naar alledaagse beelden:

1. De Checklist (De 'Gok') vs. De Snelle Test (De 'Waarheid')

In de apotheek gebruiken ze een lijstje genaamd FeverPAIN. Dit is een soort scorebord. Je krijgt punten voor koorts, pus op je amandelen, hoe snel het begon, etc.

• De regel: Als je 4 of meer punten hebt, krijg je direct een antibioticum.
• Het probleem: De onderzoekers dachten: "Is die lijstje wel betrouwbaar?" Het is alsof je probeert te raden of er een goudvis in een bak zit door alleen naar de trillingen in het water te kijken. Soms trilt het water, maar is er geen vis. Soms zit er een vis, maar trilt het water niet.

Om dit te testen, lieten ze de apothekers bij elke patiënt die op de lijstjes paste, een snelle test (POCT) doen. Dit is als een metalen detector die echt ziet of er goud in de grond zit.

2. Wat vonden ze? (De verrassende resultaten)

Ze keken naar bijna 74.000 mensen (van kinderen tot ouderen) die met een pijnlijke keel naar de apotheek kwamen.

• De 'Gok' faalde vaak: Als ze alleen naar de checklist hadden gekeken, hadden ze veel mensen onnodig een antibioticum gegeven (ongeveer 23% van de mensen die eigenlijk geen bacterie hadden).
• En ze misten ook veel: Ze hadden ook veel mensen geen antibioticum gegeven die het wel nodig hadden (ongeveer 44% van de mensen met een bacterie kregen geen pil).
• Kinderen zijn het lastigst: Bij kinderen van 6 tot 10 jaar was de lijstje het minst betrouwbaar. Het was alsof je probeert een kind te herkennen aan zijn schoenmaat, maar dat werkt niet goed omdat hun voeten nog groeien en veranderen. De lijstje gaf hier de meeste fouten.

3. Waarom is dit belangrijk? (Het 'Antibiotica-Overleg')

Antibiotica zijn als een zware hamer. Als je ze gebruikt voor een klein spijkertje (een virale keelontsteking), doe je meer kwaad dan goed. Je breekt je goede darmbacteriën en de bacteriën leren hoe ze tegen de hamer kunnen (resistentie).

• Zonder test: De apothekers gaven in Wales al veel minder antibiotica dan artsen in Engeland (waar ze geen testen doen). Maar zelfs met de checklist bleven ze nog te vaak "op het verkeerde been staan".
• Met test: Door de snelle test te gebruiken, konden ze precies zien wie de "hamer" nodig had en wie niet. Het was alsof ze van een schietwedstrijd met blinddoek overgingen naar schieten met een vizier.

4. De Conclusie in één zin

De lijstjes (FeverPAIN) zijn een goed begin, maar ze zijn niet scherp genoeg om alleen op te vertrouwen. Het is als een weersvoorspelling die zegt: "Mogelijk regen". Soms regent het, soms niet.

De boodschap: Als je in een apotheek komt met een pijnlijke keel, moet je niet alleen naar een lijstje met symptomen kijken. Je moet een snelle test doen. Dat is de enige manier om zeker te weten of je een antibioticum nodig hebt of niet. Dit bespaart ons allemaal de "zware hamer" voor de verkeerde situaties en houdt de medicijnen effectief voor als ze echt nodig zijn.

Kortom: Vertrouw niet alleen op je gevoel of een simpele lijstje. Doe de test, want dat is de enige manier om de waarheid te vinden en de juiste medicijnen te geven.

Technische samenvatting

Probleemstelling

Acute keelpijn is een veelvoorkomende reden voor consulten in de eerstelijnszorg in het VK, waarbij ongeveer 60% van de consulten leidt tot een antibioticavoorschrift, hoewel de meeste gevallen viraal van aard zijn. Dit draagt bij aan onnodig antimicrobieel gebruik en resistentie. De diagnose van Streptococcus pyogenes (Groep A Streptococcus of GAS) is klinisch uitdagend omdat de symptomen overlappen met virale infecties.

In het VK worden klinische voorspellingsregels zoals FeverPAIN en Centor aanbevolen door het NICE (National Institute for Health and Care Excellence) om de waarschijnlijkheid van GAS-infectie te schatten en antibioticagebruik te sturen. Een NICE-beoordeling uit 2019 concludeerde echter dat snelle tests (POCT) in de eerstelijnszorg waarschijnlijk geen extra voordeel boden ten opzichte van alleen klinische regels. Dit leidde tot verschillen in beleid: Wales en Noord-Ierland hebben POCT opgenomen in hun apotheekdiensten (STTT/Pharmacy First), terwijl Engeland (vanaf 2024) POCT uitsluit uit de acute keelpijn-pad voor patiënten ouder dan 5 jaar. Er ontbreekt echter bewijs uit apothekersomgevingen over de diagnostische nauwkeurigheid van deze regels vergeleken met POCT-resultaten.

Methodologie

• Onderzoeksontwerp: Een cross-sectionele analyse van patiënten die zich met acute keelpijn presenteerden bij community apotheken in Wales.
• Periode: November 2018 tot september 2024.
• Populatie: Patiënten van 6 jaar en ouder. Inclusiecriteria waren een FeverPAIN-score ≥2 of Centor-score ≥3.
• Interventie: Apothekers voerden een POCT uit (OSOM® Strep A Test) bij de geïndiceerde patiënten. Antibiotica werden alleen verstrekt bij een positieve POCT, na overleg met de patiënt.
• Data: Gegevens werden elektronisch verzameld via de 'Choose Pharmacy' applicatie en gekoppeld aan demografische gegevens en het Welsh Index of Multiple Deprivation (IMD).
• Analyse:
  • De diagnostische prestaties van FeverPAIN (met de NICE-drempel van ≥4 voor antibiotica) werden geëvalueerd tegen de POCT als referentiestandaard.
  • Gemeten parameters: Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV), negatief voorspellende waarde (NPV) en het oppervlak onder de receiver operating characteristic-curve (AUROC).
  • Er werd een analyse uitgevoerd om het potentieel voor overtreatment (onnodige antibiotica) en undertreatment (gemiste behandeling) te schatten als alleen op FeverPAIN zou worden vertrouwd.
  • Sensitiviteitsanalyses werden uitgevoerd om de impact van niet-geteste patiënten en de validiteit van de POCT als referentiestandaard te beoordelen.

Belangrijkste Resultaten

• Steekproef: Van de 109.812 geregistreerde consulten werden 73.617 patiënten geanalyseerd na exclusie van niet-geëvalueerde of niet-geteste groepen.
• GAS-positiviteit: 37,0% (n=27.220) van de geteste patiënten was POCT-positief voor GAS.
  • De positiviteitsgraad was het hoogst bij kinderen van 6-10 jaar (47,0%).
  • De positiviteitsgraad was het laagst bij patiënten van 41 jaar en ouder (29,5%).
• Diagnostische prestaties van FeverPAIN (bij drempel ≥4):
  • Sensitiviteit: 55,0% (95% BI: 54,4-55,6%). Dit betekent dat bijna de helft van de werkelijke GAS-gevalle niet werd geïdentificeerd door de score.
  • Specificiteit: 77,0% (95% BI: 76,6-77,4%).
  • PPV: 57,6% (95% BI: 57,0-58,2%).
  • NPV: 75,1% (95% BI: 74,7-75,5%).
  • AUROC: 0,70 (95% BI: 0,70-0,71), wat wijst op een beperkte diagnostische nauwkeurigheid. De laagste AUROC (0,69) werd waargenomen bij kinderen van 6-10 jaar.
• Impact op antibioticavoorschrift:
  • Als alleen op de FeverPAIN-score (≥4) zou worden vertrouwd, zou dit leiden tot 44% undertreatment (GAS-positieve patiënten die geen antibiotica zouden krijgen) en 23% overtreatment (GAS-negatieve patiënten die wel antibiotica zouden krijgen).
  • De discrepantie was het grootst bij kinderen van 6-10 jaar.

Bijdragen en Significantie

• Validatie van POCT in apotheken: De studie levert het eerste grote bewijs uit een real-world setting dat klinische voorspellingsregels (FeverPAIN) alleen onvoldoende nauwkeurig zijn om GAS-infecties in apothekersomgevingen te onderscheiden.
• Beleidsondersteuning: De bevindingen ondersteunen de aanpak van Wales en Noord-Ierland om POCT te integreren, en vragen de aanpak van Engeland (die POCT uitsluit) ter discussie. De studie suggereert dat het vertrouwen op alleen klinische scores leidt tot aanzienlijke misclassificatie.
• Antibioticabeleid: Het gebruik van POCT binnen de apotheekpaden kan leiden tot een meer gerichte antibioticavoorschrift, wat essentieel is voor het bestrijden van antimicrobiële resistentie. De data tonen aan dat apothekers die POCT gebruiken een lagere antibioticavoorschrift hebben (29,9% in Wales) vergeleken met de situatie zonder POCT of in andere regio's (bijv. 65% in Engeland).
• Klinische relevantie: De studie benadrukt dat de prestaties van FeverPAIN variëren per leeftijdsgroep, met name bij kinderen, waar de discrepantie tussen score en werkelijke infectie het grootst is. Dit pleit voor een heroverweging van de rol van POCT, vooral in pediatrische populaties.

Conclusie:
De studie concludeert dat FeverPAIN als standalone-tool beperkte diagnostische prestaties heeft voor het identificeren van GAS in community apotheken. De integratie van Point-of-Care Tests (POCT) in deze paden verbetert de diagnostische nauwkeurigheid en ondersteunt een meer doelgerichte antibioticavoorschrift. De auteurs pleiten voor een heroverweging van het beleid om POCT breder toe te passen in de acute keelpijnzorg in community settings.