Comparing measured and calculated blood loss after a caesarean birth

Probleemstelling
Nauwkeurige meting van bloedverlies na een keizersnede is cruciaal voor de vroege identificatie en behandeling van postpartum hemorragie (PPH), een belangrijke oorzaak van maternale mortaliteit. Hoewel visuele schatting veel wordt gebruikt, is bekend dat dit het werkelijke bloedverlies onderschat, wat kan leiden tot een vertraging in levensreddende interventies. Hoewel objectieve technieken worden aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie, is er behoefte aan een vergelijking tussen verschillende objectieve methoden. Specifiek richt deze studie zich op het verschil tussen "gemeten bloedverlies" (directe kwantificering via het wegen en afzuigen) en "berekend bloedverlies" (afgeleid van materieel gewicht en peripartum hemoglobineveranderingen), met name in de context van keizersneden in omgevingen met beperkte middelen.

Methodologie
Deze studie is een secundaire analyse van prospectief verzamelde gegevens uit de I'M WOMAN-trial, een dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van tranexamic acid bij de preventie van PPH. De analyse omvatte 10.393 vrouwen die een keizersnede ondergingen in 32 ziekenhuizen in Nigeria, Pakistan en Tanzania.

Twee methoden werden vergeleken:

1. Gemeten Bloedverlies (MBL): Verkregen door het wegen van swabs, pads en gazen (1g = 1ml), het kwantificeren van afgezogen bloed (waarbij amniotisch vocht werd afgetrokken), en het meten van bloed in gekalibreerde doeken die 1–2 uur na de operatie onder de vrouw werden geplaatst, gevolgd door visuele schatting tot 24 uur later.
2. Berekend Bloedverlies (CBL): Afgeleid via de Shook-formule: $CBL = \text{Geschat Bloedvolume} \times \frac{Hb_{prebirth} - Hb_{postpartum}}{Hb_{prebirth}}$. Het geschatte bloedvolume werd berekend als $0,085 \times \text{materieel gewicht (kg)}$. Postpartum hemoglobine werd gemeten na 24 uur (of bij ontslag), waarbij de waarden werden gecorrigeerd voor rode bloedceltransfusies. Negatieve berekende waarden werden vervangen door nul.

Statistische analyses omvatten vergelijkingen van de mediaan (IQR), Spearman-correlatie, Bland-Altman-analyse voor overeenstemming, en Cohen's kappa voor overeenstemming bij drempelwaarden (300, 500, 1000, 1500 ml). Het vermogen van beide methoden om te voorspellen van "dood of near-miss" (gedefinieerd als overlijden door bloeding, massale transfusie, orgaanfalen of chirurgische interventie) en "hemodynamische compromis" (shock index > 1,0) werd beoordeeld met behulp van de Area Under the Curve (AUC) van Receiver Operating Characteristic (ROC) curves. De analyses werden gestratificeerd naar anemie-status.

Belangrijkste Resultaten

• Correlatie en Overeenstemming: Hoewel de mediane MBL (545 ml) en CBL (505 ml) vergelijkbaar waren, was de correlatie tussen de twee methoden zwak (Spearman's rho = 0,28). De Bland-Altman-analyse toonde een kleine gemiddelde bias (-39 ml) maar extreem brede grenzen van overeenstemming (-1196 ml tot 1118 ml), wat wijst op een slechte overeenstemming op individueel niveau.
• Drempelclassificatie: CBL classificeerde significant meer vrouwen met een hoog bloedverlies vergeleken met MBL. Voor verliezen $\ge$ 1000 ml identificeerde CBL 21% van de vrouwen versus 7% voor MBL. Voor verliezen $\ge$ 1500 ml identificeerde CBL 8% versus 2% voor MBL. Cohen's kappa gaf een zwakke tot matige overeenstemming aan over de drempelwaarden heen.
• Anemie-stratificatie: Vrouwen zonder anemie vertoonden een grotere proportionele daling van het hemoglobine bij bloedverliezen onder de 1000 ml vergeleken met vrouwen met anemie. Als gevolg hiervan was de CBL hoger dan de MBL bij vrouwen zonder anemie, terwijl de MBL hoger was dan de CBL bij vrouwen met anemie.
• Voorspellend Vermogen: MBL demonstreerde een licht superieur voorspellend vermogen voor ongunstige uitkomsten vergeleken met CBL.
  • Dood of Near-Miss: MBL AUC was 0,87 vs. 0,76 voor CBL ($p < 0,001$).
  • Hemodynamische Compromis: MBL AUC was 0,66 vs. 0,62 voor CBL ($p = 0,001$).
  • De specificiteit verbeterde met hogere drempelwaarden voor beide methoden, maar de sensitiviteit nam af.

Significantie en Claims
Het artikel concludeert dat hoewel de mediane gemeten en berekende bloedverliezen vergelijkbaar zijn, de twee methoden slechts zwak gecorreleerd zijn en patiënten verschillend classificeren, met name bij hogere drempelwaarden. Berekend bloedverlies heeft de neiging om de proportie vrouwen met ernstig bloedverlies te overschatten in vergelijking met directe meting.

De auteurs beweren dat gemeten bloedverlies een bescheiden voordeel heeft bij het voorspellen van dood, near-miss en hemodynamische compromis. Echter, zij benadrukken dat berekend bloedverlies een valide objectieve maat blijft die geschikt is voor gebruik als trial-uitkomst wanneer directe meting niet mogelijk is, aangezien het steunt op routinematig verzamelde gegevens (gewicht en hemoglobine) en fouten door morsen, contaminatie of de logistieke uitdagingen van het wegen van swabs in drukke klinische settings vermijdt. De studie benadrukt de beperkingen van beide methoden, waarbij wordt opgemerkt dat gemeten verlies gecontamineerd kan worden door vloeistoffen en onderschat kan worden tijdens hevige bloedingen, terwijl berekend verlies uitgaat van een stabiel bloedvolume en wordt beïnvloed door hemodilutie door intraveneuze vloeistoffen.