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Comparing measured and calculated blood loss after a caesarean birth

I'M WOMAN試験のデータを用いたこの二次解析によれば、実測による出血量と計算による出血量の両手法は弱い相関関係を示し、計算による出血量は大量出血の閾値を過大評価するものの、実測による出血量は重篤な母体転帰に対して優れた予測能を示す一方で、直接的な測定が困難な場合には計算による出血量も実行可能な客観的代替手段として有効である。

原著者： Mansukhani, R., Arribas, M., Bello, N., Chaudhri, R., Geer, A., Ker, K., Muganyizi, P., Prowse, D., Roberts, I.

公開日 2026-07-18

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CC BY 4.0

原著者： Mansukhani, R., Arribas, M., Bello, N., Chaudhri, R., Geer, A., Ker, K., Muganyizi, P., Prowse, D., Roberts, I.

原論文は CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) でライセンスされています。 ⚕️ これは査読を受けていないプレプリントのAI生成解説です。医学的助言ではありません。この内容に基づいて健康上の判断をしないでください。免責事項の全文を読む

人間の体を、すべてを動かし続けるための不可欠な交通手段である血液が流れる、活気ある都市として想像してみてください。赤ちゃんの誕生のような大きな出来事が起こると、時として交通が少し混乱し、あまりにも多くのものが外に溢れ出してしまうことがあります。これは産後出血と呼ばれ、迅速に解決しなければ都市を停止させてしまうような深刻な緊急事態です。長年、医師たちは目で見ることによって、どれだけの交通が溢れ出したのかを推測しようと試みてきました。しかし、ここが厄解な点なのですが、人間の目は体積を推測するのが非常に苦手です。まるで冠水した通りを見て、単なる水たまりだと思ってしまうように、実際の溢れ出しよりもずっと少ないと考えてしまう傾向があります。そのため、科学者たちは、溢れた量をより良く測定する方法を見つけようとしてきました。例えば、濡れたタオルを計量したり液体を吸い取ったりする方法（実測損失）、あるいは、イベント前後の血液の「交通密度」（ヘモグロビン）がどれくらい低下したかに基づいて計算する方法（計算損失）などです。正確な量を知ることは極めて重要です。なぜなら、洪水の規模がどの程度なのか分からなければ、不適切な量の助けを送ってしまったり、あるいは送るのが遅すぎたりする可能性があるからです。

この論文は、帝王切開中の出血量を解決するための2つの異なる方法を比較する、大規模な探偵物語のようなものです。研究者たちは、ナイジェリア、パキスタン、タンザニアの1万人以上の女性のデータを収集し、どちらの方法が真実をより良く伝えているかを調査しました。彼らは「タオルを計量する」方法と「計算式」による方法を比較しました。

彼らが発見したのは、これら2つの方法は、ピザの平均的なサイズについては一致するものの、個々のスライスのサイズについては意見が合わない2人の友人のようなものであるということでした。平均すると、両方の方法とも出血量は約500〜545mlであるとしています。しかし、個々の女性に注目すると、これら2つの方法はほとんど一致しません。それはまるで、一人の友人が「あなたは少量失いました」と言い、もう一人の友人が「あなたは大量に失いました」と言っているようなもので、二人とも同じ人物について話しているのです。「計算式」による方法は変動が非常に大きく、しばしば「計量」による方法よりも、女性がはるかに多くの血液を失ったと推測しました。実際、計算による方法は、計量による方法と比較して、3倍もの女性が1,000ml以上の血液を失ったと示しました。

研究者たちは、どちらの方法が、ショック状態に陥ったり救命のための輸血が必要になったりするなど、女性が深刻な危機に陥る可能性を予測するのに優れているかも確認しました。その結果、「計量」による方法の方が、計算による方法よりも危険の兆候をわずかに正確に察知できる、優れた探偵であることが分かりました。しかし、ここにひねりがあります。計算による方法には大きな利点があります。それは、タオルを計量するための特別な秤や訓練を受けたスタッフを必要とせず、体重計と血液検査さえあればよいということであり、これらは多くの病院でより容易に入手できるものです。

したがって、「計量」による方法は、誰が病状を悪化させるかを予測する上でより正確な探偵である一方で、「計算」による方法は、タオルを計量できない場合でも非常に有用なツールであり続けます。この論文は、計算による方法は完璧ではなく、しばしば損失を過大評価するものの、直接的な測定が不可能な大規模な研究においては、血液損失を測定するための堅実で客観的な方法であり続けると示唆しています。重要な教訓は、私たちの目による推測に頼ることはできず、2つの優れたツールがあるものの、それらは少し異なる物語を語っているため、医師は切迫した場面においてどちらを信頼すべきかについて注意深くある必要があるということです。

問題設定
帝王切開術後の出血量の正確な測定は、産後出血（PPH）の早期特定と治療において極めて重要であり、PPHは妊産婦死亡の主要な原因となっている。視覚的な推定法が一般的に用いられているが、これは実際の出血量を過小評価することが知られており、救命のための介入を遅らせる可能性がある。世界保健機関（WHO）は客観的な手法を推奨しているが、異なる客観的手法の比較が必要とされている。具体的には、本研究では、「測定された出血量」（重量測定および吸引による直接的な定量化）と、「算出された出血量」（母体の体重および周産期のヘモグロビン変化から導出されるもの）の間の乖離に焦り、特に低リソース環境における帝王切開術の文脈において検討を行う。

方法論
本研究は、止血剤であるトラネキサム酸のPPH予防効果を調査する二重盲検ランダム化比較試験である「I'M WOMAN試験」からプロスペクティブに収集されたデータの二次解析である。解析には、ナイジェリア、パキスタン、タンザニアの32の病院で帝王切開術を受けた10,393人の女性が含まれた。

2つの手法を比較した：

測定された出血量 (MBL): スワブ、パッド、ガーゼの重量測定（1g = 1ml）、吸引された血液の定量化（羊水は差し引く）、および手術後1〜2時間の間に女性の下に配置されたキャリブレーション済みのドレープ内の血液測定、および最大24時間までの視覚的推定によって得られたもの。
算出された出血量 (CBL): Shookの公式を用いて導出された： $CBL = \text{推定血液量} \times \frac{Hb_{\text{出産前}} - Hb_{\text{産後}}}{Hb_{\text{出産前}}}$ 。推定血液量は $0.085 \times \text{母体体重 (kg)}$ として計算された。産後のヘモグロビン値は24時間後（または退院時）に測定され、赤血球輸血による値の調整が行われた。負の値となった算出値はゼロに置き換えられた。

統計解析には、中央値（IQR）の比較、スピアマンの相関係数、一致性を確認するためのBland-Altman分析、および閾値（300, 500, 1000, 1500 ml）における一致を確認するためのCohen's kappaを用いた。両手法の「死亡またはニアミス」（出血による死亡、大量輸血、臓器不全、または外科的介入と定義）および「血行動態の悪化」（ショック指数 > 1.0）に対する予測能は、受信者動作特性（ROC）曲線の曲線下面積（AUC）を用いて評価された。解析は貧血の状態によって層別化された。

主な結果

相関と一致性: 中央値としてのMBL (545 ml) とCBL (505 ml) は類似していたが、両手法間の相関は弱かった（Spearman's rho = 0.28）。Bland-Altman分析では、小さな平均バイアス（-39 ml）が示されたものの、一致の限界は極めて広く（-1196 ml から 1118 ml）、個別のレベルでの一致性は乏しいことが示された。
閾値による分類: CBLは、MBLと比較して、高出血量と分類される女性の割合が有意に高かった。出血量 $\ge$ 1000 mlの場合、MBLが7%であったのに対し、CBLは21%の女性を特定した。出血量 $\ge$ 1500 mlの場合、MBLが2%であったのに対し、CBLは8%であった。Cohen's kappaは、すべての閾値において弱い、あるいは中程度の合意を示した。
貧血による層別化: 非貧血の女性は、出血量が1000 ml未満の場合、貧血の女性と比較してヘモグロビンの減少率が大きかった。その結果、非貧血の女性ではCBLがMBLよりも高くなり、一方で貧血の女性ではMBLがCBLよりも高くなった。
予測能: MBLは、CBLと比較して、有害な転帰に対する予測能においてわずかに優れた能力を示した。
- 死亡またはニアミス: MBLのAUCは0.87、CBLは0.76であった ( $p < 0.001$ )。
- 血行動態の悪化: MBLのAUCは0.66、CBLは0.62であった ( $p = 0.001$ )。
- 特異度は両方の手法において高い閾値で向上したが、感度は低下した。

意義と主張
本論文は、中央値としての測定出血量と算出出血量は類似しているものの、両手法の相関は弱く、特に高い閾値においては患者を異なる形で分類するという結論を下している。算出された出血量は、直接測定と比較して、重度の出血がある女性の割合を過大評価する傾向がある。

著者らは、測定された出血量は、死亡、ニアミス、および血行動態の悪化を予測する上で、控えめながらも優位性を持つと主張している。しかし、算出された出血量は、体重やヘモグロビンといった日常的に収集されるデータに基づいているため、直接測定が困難な場合の試験のアウトカムとして使用可能であり、液体のこぼれ、汚染、あるいは多忙な臨床現場におけるスワブの重量測定に伴うロジスティクス上の課題を回避できると強調している。また、本研究は両手法の限界についても指摘しており、測定された出血量は体液による汚染を受ける可能性があり、また大量出血時には過小評価される可能性があること、一方、算出された出血量は血液量の安定を前提としており、静脈内輸液による血液希釈の影響を受けることを述べている。

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