Family processes and behavioral outcomes in Functional Family Therapy: Results from a treatment study

Technische Samenvatting: Familieprocessen en Gedragsuitkomsten in Functionele Familie Therapie

Probleemstelling en Theoretische Context
Functionele Familie Therapie (FFT) is een breed aanbevolen interventie voor disruptief gedrag bij adolescenten, die werkt volgens een gefaseerd model dat stelt dat veranderingen in de gezinsfunctionaliteit (bijv. vermindering van negativiteit, verbeterde communicatie, toegenomen cohesie) het primaire mechanisme zijn dat de reductie in probleemgedrag bij jongeren aanstuurt. Hoewel theoretische kaders en eerder onderzoek suggereren dat gezinsfunctionaliteit als mediator in dit proces fungeert, is er beperkt empirisch bewijs dat deze mediatiepad direct binnen FFT test. Specifiek is er een gebrek aan studies die onderzoeken of veranderingen in de gezinsfunctionaliteit statistisch verantwoordelijk zijn voor (mediëren) de geobserveerde reducties in agressief en regelovertredend gedrag over de tijd. Deze studie adresseert dit gat door te analyseren of veranderingen in de gezinsfunctionaliteit de gedragsuitkomsten mediëren in een steekproef van Noorse families die FFT ontvangen in reguliere klinische settings.

Methodologie

• Steekproef: De studie maakte gebruik van een substeekproef van 69 jongeren (gemiddelde leeftijd = 14,8 jaar; 43,5% vrouw) en hun families uit een grotere gerandomiseerde gecontroleerde trial uitgevoerd in Noorwegen tussen 2013 en 2017. De analytische steekproef werd beperkt tot families die minimaal acht FFT-sessies ontvingen (de door de ontwikkelaar gedefinieerde drempel voor voltooiing van de behandeling).
• Design: De onderzoekers hanteerden een binnen-deelnemer analytisch kader met gegevens verzameld op drie tijdstippen: pre-behandeling (baseline), 6 maanden na aanvang van de behandeling, en 18 maanden na aanvang van de behandeling.
• Measures:
  • Uitkomsten: Agressief en regelovertredend gedrag werden beoordeeld via ouderrapportages op de Child Behavior Checklist (CBCL).
  • Mediators: Acht variabelen van gezinsfunctionaliteit werden gemeten via ouder- en jongerenrapportages: Family Environment Scale (cohesie, conflict), een schaal voor sociale steun, en de Inventory of Parent and Peer Attachment (vertrouwen, communicatie, vervreemding).
• Statistische Analyse: De studie maakte gebruik van twee-conditie binnen-deelnemer mediatiemodellen (Montoya & Hayes, 2017) om indirecte effecten te schatten. Deze benadering scheidt binnen-deelnemer verandering van tussen-deelnemer verschillen. De analyse onderzocht:
  1. Single Mediator Modellen: Het testen van indirecte effecten voor elke variabele van gezinsfunctionaliteit afzonderlijk op kortetermijn (6 maanden) en langetermijn (18 maanden) gedragsveranderingen.
  2. Parallel Mediator Modellen: Het testen van combinaties van mediators om potentiële additieve effecten te detecteren.
  3. Exploratieve Modellen voor Omgekeerde Causaliteit: Het testen of gedragsveranderingen daaropvolgende veranderingen in gezinsfunctionaliteit medieerden.
  • Significantie werd beoordeeld met behulp van percentile bootstrapped betrouwbaarheidsintervallen.

Belangrijkste Resultaten

• Gedragsuitkomsten: Er werden significante verbeteringen waargenomen in zowel agressief als regelovertredend gedrag van de pre-test naar de follow-up.
• Mediatieanalyse (Primaire Hypothese): De studie vond geen significante indirecte effecten via welke van de acht mediators van gezinsfunctionaliteit dan ook. Noch de kortetermijn-, noch de langetermijnreducties in disruptief gedrag werden statistisch gemedieerd door veranderingen in gezische cohesie, conflict, sociale steun, vertrouwen, communicatie of vervreemding.
• Veranderingen in Mediators: Er werden geen significante gemiddelde veranderingen (a-paden) gedetecteerd over de acht maten van gezinsfunctionaliteit tijdens de eerste 6 maanden.
• Directe Effecten: Significante directe effecten (c'-paden) bleven aanwezig, wat aangeeft dat gedragsverbeteringen plaatsvonden zelfs wanneer werd gecontroleerd voor veranderingen in de gezinsfunctionaliteit en het gemiddelde niveau van de mediators.
• Exploratieve Omgekeerde Causaliteit: Analyses die een omgekeerde causale volgorde suggereerden, leverden significante indirecte effecten op. Specifiek leken reducties in agressief en regelovertredend gedrag daaropvolgende verbeteringen in de gezinsfunctionaliteit (cohesie, conflict en sociale steun) te mediëren, zowel op de korte als de lange termijn.
• Parallel Modellen: Er werden geen significante totale indirecte effecten gevonden in de parallelle mediatiemodellen, wat suggereert dat combinaties van mediators de gedragsveranderingen niet collectief verklaarden.

Significantie en Claims
Het artikel stelt dat de bevindingen het gesuggereerde "cascaderende" mechanisme van FFT uitdagen, waarbij wordt verwacht dat therapeutische veranderingen in de interactie binnen het gezin voorafgaan aan en de reductie in probleemgedrag bij jongeren veroorzaken.

• Tegenspraak met Verwachtingen: In tegen tegen de FFT-theoretische modellen en eerder onderzoek dat suggereert dat gezinsfunctionaliteit een centrale mediator is, vond deze studie geen bewijs dat veranderingen in de gezinsfunctionaliteit de gedragsuitkomsten medieerden in deze Noorse steekproef.
• Temporele Volgorde: De exploratieve resultaten suggereren dat, in deze specifieke context, verbeteringen in het gedrag van jongeren de verbeteringen in de gezinsfunctionaliteit lijken te vooraf te gaan, in plaats van andersom.
• Contextuele Factoren: De auteurs suggereren dat het gebrek aan mediatie gerelateerd kan zijn aan de specifieke intakecriteria in de Noorse jeugdzorg, waar families primair werden doorverwezen vanwege het gedrag van de jongere en niet primair werden beoordeeld op gezinsdysfunctie. Bij consequentie hadden families mogelijk voldoende basisfunctionaliteit om weinig ruimte te laten voor meetbare verbetering, of de behandeling richtte zich direct op gedrag zonder te wachten op veranderingen in het familiesysteem.
• Methodologische Bijdrage: De studie breidt de kennis over FFT uit door expliciet binnen-deelnemer veranderingsprocessen te modelleren in een real-world effectiveness setting, waarbij wordt benadrukt hoe complex het is om mediatie te testen in de reguliere zorg waar controlegroepen vergelijkbare familiegerichte interventies kunnen ontvangen.

De auteurs concluderen dat hoewel FFT effectief blijft in het verminderen van disruptief gedrag in deze steekproef, het specifieke theoretische pad — dat veranderingen in de gezinsfunctionaliteit de drijvende kracht zijn achter deze reducties in gedrag — niet werd ondersteund. Ze pleiten voor verder onderzoek naar de condities waaronder de gezinsfunctionaliteit door FFT wordt veranderd en hoe deze veranderingen zich verhouden tot gedragsuitkomsten.