Impact of Spleen Size on Perioperative Outcomes After Laparoscopic Splenectomy: A Single-Center Retrospective Cohort Study

Technische Samenvatting: Impact van miltgrootte op perioperatieve uitkomsten na laparoscopische splenectomie

Probleemstelling
Hoewel laparoscopische splenectomie de voorkeursmethode is voor benigne en maligne miltstoornissen vanwege verminderde pijn en een sneller herstel, varieert de operatieve complexiteit aanzienlijk met de miltgrootte. Splenomegalie brengt technische uitdagingen met zich mee, waaronder een verstoorde vasculaire anatomie, verhoogde bloedstroom, portale hypertensie en beperkte werkruimte. Hoewel eerdere literatuur suggereert dat massieve splenomegalie correleert met langere operatietijden en groter bloedverlies, bestaat er geen consensus over klinisch relevante drempelwaarden voor de miltgrootte voor het voorspellen van postoperatieve morbiditeit. Bovendien is de specifieke impact van miltgrootte op perioperatieve uitkomsten nog niet volledig gedefinieerd, met name de vraag of lineaire metingen effectieve instrumenten kunnen zijn voor preoperatieve risicostratificatie.

Methodologie
Deze studie maakte gebruik van een retrospectief cohortontwerp waarbij 63 opeenvolgende patiënten werden onderzocht die een laparoscopische splenectomie ondergingen in een enkel tertiair verwijscentrum tussen maart 2011 en december 2025. Patiënten met incidentele splenectomieën of onvolledige gegevens werden uitgesloten.

• Stratificatie: Patiënten werden in twee groepen verdeeld op basis van de maximale cranio-caudale miltlengte via preoperatieve beeldvorming (CT of echografie): een kleinere groep (<150 mm, n=36) en een grotere groep (≥150 mm, n=27).
• Variabelen: De studie analyseerde perioperatieve variabelen (operatietijd, bloedverlies, aantal trocars, conversieratio's) en postoperatieve complicaties binnen 30 dagen, gegradeerd volgens de Clavien–Dindo-classificatie.
• Statistische Analyse: Continue variabelen werden vergeleken met de Mann–Whitney U-toets, en categorische variabelen met de chi-kwadraat- of Fisher's exact tests. Multivariabele logistische regressie werd uitgevoerd om onafhankelijke voorspellers van postoperatieve morbiditeit te identificeren, inclusief variabelen met een p < 0,1 in de univariabele analyse.

Belangrijkste Bijdragen
De primaire bijdrage van dit werk is de identificatie van een specifieke, klinisch toepasbare miltlengtedrempel (150 mm) die dient als een onafhankelijke voorspeller van postoperatieve morbiditeit. De studie biedt een gedetailleerde analyse van hoe splenomegalie niet alleen de technische moeilijkheidsgraad (bijv. gebruik van trocars) beïnvloedt, maar ook de klinische uitkomsten, terwijl er onderscheid wordt gemaakt tussen de frequentie en ernst van complicaties. Daarnaast belicht de studie de paradoxale bevinding dat een hogere morbiditeitsgraad in de groep met grote milten niet noodzakelijkerwijs leidde tot een langere ziekenhuisopname, wat wordt toegeschreven aan de laaggradige aard van de geobserveerde complicaties.

Resultaten

• Patiëntdemografie en Indicaties: De groepen waren vergelijkbaar qua leeftijd en geslacht. De indicaties voor chirurgie verschilden echter significant; de ≥150 mm groep had een hogere prevalentie van auto-immuun hemolytische anemie (40,7% vs. 5,6%) en hematologische maligniteiten (22,2% vs. 2,8%).
• Operatieve Variabelen: De ≥150 mm groep vereiste een significant hoger mediaan aantal trocars (4 vs. 3, p=0,018). Operatietijd en intraoperatief bloedverlies waren vergelijkbaar tussen de twee groepen (p > 0,05).
• Postoperatieve Morbiditeit: De algehele postoperatieve morbiditeit was significant hoger in de ≥150 mm groep (70,4% vs. 36,1%, p=0,007).
• Herstelparameters: Ondanks de hogere morbiditeit had de ≥150 mm groep een significant kortere tijd tot verwijdering van de drain (mediaan 2,0 vs. 3,0 dagen, p=0,012) en een kortere ligduur in het ziekenhuis (mediaan 4,0 vs. 5,0 dagen, p=0,008).
• Ernst van Complicaties: De verhoogde morbiditeit in de groep met grote milten werd primair gedreven door laaggradige complicaties (Clavien–Dindo Graad I–II), zoals reactieve trombocytose en milde pleurale effusies. Er was geen in-hospital mortaliteit in beide groepen.
• Multivariabele Analyse: Miltgrootte ≥150 mm werd geïdentificeerd als een sterke onafhankelijke voorspeller van de algehele morbiditeit (Adjusted OR 4,46, 95% CI 1,45–13,7, p=0,009). Intraoperatief bloedverlies was eveneens een onafhankelijke voorspeller (Adjusted OR 1,007 per mL, p=0,040).

Betekenis en Claims
De auteurs stellen dat de preoperatieve miltgrootte een eenvoudige, radiologisch toegankelijke parameter is die effectief het risico kan stratificeren voor patiënten die een laparoscopische splenectomie ondergaan. De studie stelt dat een miltlengte van ≥150 mm een onafhankelijke voorspeller is van verhoogde postoperatieve morbiditeit, wat suggereert dat chirurgen technische uitdagingen moeten voorzien en de operatieve planning (bijv. de plaatsing van trocars) voor deze patiënten moeten aanpassen.

Het artikel benadrukt dat hoewel splenomegalie de frequentie van complicaties verhoogt, dit vaak gaat om laaggradige gebeurtenissen die de ziekenhuisopname niet significant verlengen, wat de opvatting uitdaagt dat grote milten noodzakelijkerwijs leiden tot ernstige negatieve uitkomsten. De auteurs concluderen dat het opnemen van de 150 mm-drempel in de routineuze preoperatieve evaluatie kan helpen bij de chirurgische planning en perioperatieve management.

De auteurs erkennen beperkingen, waaronder het retrospectieve ontwerp, de kleine steekproefomvang, het gebruik van lineaire in plaats van volumetrische metingen, en het potentiële verstorende effect van de ongelijke verdeling van onderliggende hematologische ziekten tussen de groepen. Zij handhaven echter dat hun bevindingen de real-world klinische praktijk binnen een homogene chirurgische populatie weerspiegelen.