Association of body composition, daily physical activity and handgrip strength with mortality, cardiovascular events and cancers in Japanese patients with diabetes

Resumo Técnico: Associação da Composição Corporal, Atividade Física Diária e Força de Preensão Palmar com Mortalidade, Eventos Cardiovasculares e Cânceres em Pacientes Japoneses com Diabetes

Definição do Problema

O estudo aborda a complexa interação entre a composição corporal, a atividade física e os desfechos de saúde a longo prazo em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2). Embora a sarcopenia (perda de massa muscular) e a obesidade sarcopênica (perda de massa muscular concomitante ao acúmulo de gordura) sejam conhecidas por aumentar a mortalidade e os riscos cardiovasculares (CV), as medidas antropométricas padrão, como o Índice de Massa Corporal (IMC), não conseguem diferenciar entre massa muscular, gordura e massa óssea. Além disso, os papéis específicos do tecido adiposo visceral (TAV), da atividade física diária não relacionada ao exercício (NEAT) e da força de preensão palmar (FPP) na predição de mortalidade, eventos CV e incidência de câncer em uma população diabética permanecem insuficientemente compreendidos. Os autores observam que, embora o "paradoxo da obesidade" sugira que o sobrepeso moderado possa ser protetor em alguns contextos, o excesso de tecido adiposo geralmente exerce efeitos adversos, necessitando de avaliações objetivas da composição corporal para otimizar as estratégias de tratamento.

Metodologia

Desenho do Estudo e População:
Tratou-se de um estudo de coorte observacional prospectivo realizado em uma clínica especializada em diabetes no Japão. O estudo incluiu 2.024 pacientes com diabetes tratados entre janeiro de 2018 e março de 2023. Os participantes foram acompanhados desde a primeira visita até o óbito, ocorrência de um evento ou o término do período de acompanhamento (31 de março de 2023). Os critérios de exclusão incluíram idade <20 anos, implantes metálicos internos, amputações de membros ou incapacidade de permanecer em pé para a análise da composição corporal.

Coleta de Dados e Medições:

• Composição Corporal: Avaliada por meio do dispositivo de análise de bioimpedância elétrica (BIA) seca mBCA 515. As métricas principais incluíram massa muscular esquelética (MME), massa livre de gordura (MLG), massa gorda (MG) e volume de tecido adiposo visceral (TAV). A estimativa do TAV foi validada contra RM (r² = 0,8).
• Atividade Física: A atividade física diária foi avaliada por meio de um questionário validado que avalia a Termogênese de Atividades Não Ligadas ao Exercício (NEAT), abrangendo atividades habituais locomotoras e não locomotoras (excluindo o exercício estruturado).
• Força de Preensão Palmar (FPP): Medida utilizando um dinamômetro de mão Smedley; utilizou-se a média de duas medições por mão.
• Covariáveis: Os dados coletados incluíram idade, sexo, IMC, circunferência da cintura, pressão arterial, HbA1c, perfis lipídicos, hábitos de tabagismo/etilismo e duração do diabetes.
• Desfechos: Os desfechos primários foram mortalidade por todas as causas, eventos CV (insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, angina, infarto do miocárdio) e incidência de câncer. Estes foram confirmados via prontuários médicos, entrevistas e encaminhamentos.

Análise Estatística:
Os autores empregaram modelos de riscos proporcionais de Cox para avaliar as associações entre as exposições iniciais (NEAT, FPP, TAV) e os desfechos. Os modelos foram ajustados para idade, sexo, IMC, fatores de estilo de vida e marcadores clínicos. Quando o número de eventos por variável (EPV) era insuficiente (<10) para um modelo de 10 covariáveis, os ajustes foram restritos a idade e sexo para evitar o sobreajuste (overfitting). Modelos de riscos de subdistribuição de Fine-Gray também foram aplicados para tratar a morte por todas as causas como um evento concorrente para os desfechos CV e câncer.

Principais Resultados

• Características da Coorte: A idade média foi de 63,0 anos, IMC médio de 24,6 kg/m² e HbA1c média de 7,8%. O acompanhamento médio foi de 4,2 anos. Houve 44 mortes (2,2%), 204 eventos CV (10,1%) e 155 casos de câncer (7,7%).
• Mortalidade por Todas as Causas: Nem o NEAT nem o TAV foram independentemente associados à mortalidade por todas as causas. Embora uma FPP mais alta tenha mostrado uma associação protetora na análise univariada, essa associação não foi estatisticamente significativa nos modelos multivariáveis. Os autores atribuem a falta de achados significativos para o TAV ao poder estatístico limitado devido ao pequeno número de mortes (n=10) no subgrupo onde o TAV foi medido.
• Eventos Cardiovasculares: Uma FPP mais alta foi significativamente e inversamente associada ao risco de eventos CV. Na análise multivariável, cada unidade de aumento na FPP foi associada a um risco reduzido (HR 0,951; IC 95% 0,919–0,984; p = 0,004). Este achado permaneceu significativo na análise de riscos concorrentes. O NEAT e o TAV não foram associados a eventos CV.
• Incidência de Câncer: Um TAV mais alto foi significativamente associado a um aumento no risco de câncer. No modelo de riscos concorrentes de Fine-Gray, um TAV mais alto correlacionou-se com o aumento do risco de câncer (subdistribuição HR 1,485; IC 95% 1,101–2,003; p = 0,009). Nem o NEAT nem a FPP mostraram associação significativa com o risco de câncer nos modelos multivariáveis.

Principais Contribuições

O estudo fornece evidências específicas ligando distintas métricas funcionais e de composição corporal a diferentes desfechos adversos em uma população diabética:

1. TAV e Câncer: Identifica uma associação significativa entre o maior volume de tecido adiposo visceral e o aumento do risco de câncer em pacientes com diabetes, independentemente de outros fatores.
2. FPP e Saúde CV: Confirma que uma maior força de preensão palmar é um fator protetor contra eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos, sugerindo que a força muscular é um indicador prognóstico crítico para a saúde CV.
3. Limitações do NEAT: O estudo descobriu que a atividade física diária não relacionada ao exercício (NEAT), conforme medida pelo questionário específico utilizado, não foi independentemente associada à mortalidade, eventos CV ou câncer nesta coorte.

Significância e Alegações

Os autores afirmam que a incorporação de avaliações da composição corporal (especificamente o TAV) e da força muscular (FPP) na prática clínica pode melhorar a estratificação de risco para pacientes com diabetes além das medidas antropométricas convencionais como o IMC.

• Utilidade Clínica: Sugerem que o TAV medido por BIA poderia ajudar a identificar indivíduos com risco elevado de câncer, enquanto a avaliação da FPP poderia fornecer informações prognósticas complementares em relação aos desfechos cardiovasculares.
• Modéstia nas Alegações: Os autores declaram explicitamente que seus achados relativos ao TAV e mortalidade devem ser interpretados com cautela devido ao poder estatístico limitado (poucos eventos de morte). Eles também observam que a falta de associação entre o NEAT e os desfechos pode ser devida a limitações de medição do questionário ou à natureza específica da coorte.
• Direções Futuras: O artigo conclui que novos estudos prospectivos são necessários para confirmar essas associações e determinar sua utilidade no cuidado rotineiro do diabetes, observando particularmente a necessidade de examinar as incidências de câncer por sítio específico, em vez de tratar o câncer como um desfecho composto.

O artigo enfatiza que, embora o "paradoxo da obesidade" exista, a diferenciação objetiva entre massa gorda e muscular é essencial para otimizar o tratamento, uma vez que o excesso de gordura visceral e a baixa força muscular parecem impulsionar riscos específicos (câncer e eventos CV, respectivamente) em pacientes diabéticos.