Forearm insertion site and arterial catheter performance in critically ill patients

Resumo Técnico: Sítio de Inserção no Antebraço e Desempenho de Cateter Arterial em Pacientes Criticamente Enfermos

Definição do Problema
Os cateteres arteriais (CAs) são fundamentais para o monitoramento contínuo da pressão arterial e coleta de sangue em pacientes criticamente enfermos, particularmente naqueles com choque circulatório. No entanto, a função do CA frequentemente se deteriora ao longo do tempo, mesmo sem falha evidente (ex.: oclusão completa), manifestando-se como má qualidade da onda ou retorno de sangue não confiável. Esse declínio funcional exige ajustes repetidos, aumenta o desconforto do paciente e eleva a carga de trabalho da enfermagem. Embora o guia ultrassonográfico tenha expandido a flexibilidade dos sítios de acesso arterial, a literatura existente foca primariamente em métricas procedimentais, como o sucesso na primeira tentativa ou complicações imediatas. Há uma carência de evidências sobre os fatores associados ao desempenho sustentado do cateter e às taxas de falha em diferentes sítios de inserção no antebraço (proximal, médio e distal) durante o período de permanência.

Metodologia
Este estudo observacional retrospectivo de centro único foi conduzido no Hospital Mackay Memorial (Taiwan) entre maio de 2024 e junho de 2025. A coorte do estudo incluiu 230 pacientes adultos de UTI que receberam CAs no antebraço, inseridos sob guia ultrassonográfico em tempo real por anestesiologistas intensivistas utilizando a técnica de cateter sobre agulha.

• Categorização: Os sítios de inserção foram classificados com base em marcos anatômicos:
  • Proximal: Dentro de 5 cm distal à fossa cubital.
  • Médio: Entre as regiões proximal e distal.
  • Distal: Dentro de 5 cm proximal à prega do pulso.
• Desfechos:
  • Desfecho Primário: Desempenho ideal do CA, definido como manter o monitoramento adequado sem necessidade de ajustes durante todo o período de permanência (avaliado por turno de enfermagem).
  • Desfecho Secundário: Falha do CA, definida como a remoção devido à perda de função (incapacidade de monitorar ou coletar sangue) ou complicações (deslocamento, infecção, extravasamento).
• Análise Estatística: O estudo empregou regressão logística para avaliar as associações com o desempenho ideal. Para a análise de tempo até a falha, foram utilizadas funções de incidência cumulativa e modelos de risco de subdistribuição de Fine–Gray, tratando o sucesso do CA como um evento concorrente. A ponderação por escore de propensão multinomial foi realizada como uma análise de sensibilidade para abordar desequilíbrios basais entre os três grupos.

Principais Resultados

• Distribuição da Coorte: O estudo incluiu 66 inserções proximais, 54 médias e 110 distais. As características basais foram geralmente semelhantes, embora a experiência do operador tenha diferido significativamente entre os grupos.
• Desempenho Ideal: Na análise multivariável, a inserção proximal foi associada a chances significativamente menores de desempenho ideal do CA em comparação com a inserção média (OR 0,45; IC 95% 0,21–0,94). A inserção distal não apresentou diferença significativa em relação à média na análise primária. Um IMC mais elevado também foi independentemente associado a menores chances de desempenho ideal.
• Taxas de Falha: A incidência cumulativa total de falha do CA foi de 23,5% em 60 turnos.
  • Proximal vs. Médio: A inserção proximal foi associada a uma incidência cumulativa de falha significativamente maior em comparação com a inserção média (sHR 2,39; IC 95% 1,04–5,50).
  • Distal vs. Médio: Na análise primária, a inserção distal não foi significativamente associada a maiores taxas de falha em comparação com a inserção média.
• Análise de Sensibilidade: Após a ponderação pelo escore de propensão, os resultados para o desempenho ideal permaneceram consistentes. No entanto, a análise ponderada para as taxas de falha indicou que a inserção distal também foi associada a uma incidência cumulativa de falha significativamente maior em comparação com a inserção média (sHR 2,68; IC 95% 1,11–6,46), um achado que não foi estatisticamente significativo na análise primária não ponderada.
• Etiologia da Falha: A causa mais comum de falha em todos os grupos foi a leitura de pressão errônea ou instável (15,2%), seguida pela incapacidade de aspirar sangue.

Principais Contribuições

• Avaliação Longitudinal do Desempenho: Diferente de estudos anteriores focados no sucesso do procedimento, este estudo caracteriza a função do cateter ao longo do período de permanência, distinguindo entre "desempenho ideal" (sem necessidade de ajuste) e deterioração funcional.
• Estratificação de Risco por Sítio: O estudo fornece evidências de que o local específico de inserção no antebraço influencia a função sustentada do cateter. Ele identifica o antebraço médio como um sítio superior ao antebraço proximal no que diz respeito tanto à estabilidade do desempenho quanto ao risco de falha.
• Insight Mecanístico: Os autores sugerem que os sítios proximais podem ser mais profundos e cobertos pelo músculo braquiorradial, potencialmente exigindo ângulos de inserção mais íngremes e reduzindo a estabilidade do cateter. Por outro lado, os sítios distais próximos ao pulso podem estar sujeitos a maior estresse relacionado ao movimento, uma hipótese sustentada pela análise de sensibilidade que mostrou maiores taxas de falha para os sítios distais após o ajuste de confundidores.

Significância e Alegações
O artigo afirma que a seleção do sítio de inserção é um fator crítico, porém frequentemente negligenciado, para sustentar a função do cateter arterial. Os achados sugerem que a inserção no antebraço médio oferece um equilíbrio de estabilidade mecânica e condições de fixação que supera a inserção proximal e, potencialmente, a distal (no contexto de risco de falha).

Os autores concluem que a escolha do antebraço médio pode reduzir a incidência cumulativa de falha do cateter e a necessidade de ajustes diários, melhorando assim a confiabilidade do monitoramento hemodinâmico e reduzindo a carga de trabalho da enfermagem. Eles enfatizam que, embora o monitoramento invasivo continue sendo o padrão para pacientes criticamente enfermos, otimizar o sítio de inserção é uma intervenção simples e precoce que pode aumentar a sobrevida e o desempenho diário do cateter. O estudo reconhece as limitações inerentes ao seu desenho retrospectivo de centro único, incluindo potenciais confundidores residuais e o uso de turnos de enfermagem em vez de horas exatas para a análise de tempo até o evento, mas observa que os resultados permaneceram direcionais e consistentes através de diferentes modelos analíticos.