Chronic occupational exposure: risk of multiple primary malignancies in nuclear workers

Resumo Técnico: Exposição Ocupacional Crônica e Risco de Múltiplas Malignidades Primárias em Trabalhadores Nucleares

Definição do Problema
A incidência de múltiplas malignidades primárias (múltiplas MP) está aumentando globalmente, impulsionada em parte pelas melhorias nas taxas de sobrevida do câncer. Embora a exposição aguda à radiação (ex: sobreviventes da bomba atômica) tenha sido associada ao aumento do risco de múltiplas MP, os efeitos específicos da exposição ocupacional crônica à radiação sobre a incidência de múltiplas MP permanecem incertos. Existe uma lacuna significativa na compreensão de como a exposição crônica a raios gama externos e à radiação alfa interna (especificamente de plutônio incorporado) influencia o desenvolvimento de múltiplos tumores primários. Além disso, desafios metodológicos, como distinguir verdadeiras múltiplas primárias de metástases e contabilizar a distribuição não uniforme da dose interna, limitaram avaliações epidemiológicas anteriores em coortes de trabalhadores nucleares.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo analisou 22.377 trabalhadores da Associação de Produção Mayak (PA) na Rússia, empregados entre 1948 e 1982 em plantas de reatores, radioquímicas e de produção de plutônio. A coorte foi acompanhada desde a data de contratação até o diagnóstico de uma malignidade primária, morte, perda de seguimento ou 31 de dezembro de 2023.

• Definição de Caso: O estudo focou em 385 trabalhadores com múltiplas malignidades primárias morfologicamente verificadas. Os casos foram estritamente definidos como tumores topograficamente distintos, verificados via histologia ou exame instrumental, excluindo metástases. Tumores diagnosticados dentro de 6 meses foram classificados como síncronos; aqueles separados por mais de 6 meses foram classificados como metacrônicos.
• Dosimetria: O estudo utilizou o "Sistema de Dosimetria de Trabalhadores Mayak – 2013" (MWDS-2013). Devido à distribuição não uniforme do plutônio incorporado, as análises de risco foram estratificadas por sistema de órgãos:
  • Órgãos de principal deposição de plutônio (pulmões, fígado, osso): As doses absorvidas pulmonares foram utilizadas tanto para a exposição externa de raios gama quanto para a exposição interna de alfa.
  • Outros órgãos sólidos: As doses absorvidas do cólon foram utilizadas como um proxy para a exposição externa a raios gama.
• Análise Estatística: O Excesso de Risco Relativo por unidade de dose (ERR/Gy) foi estimado usando regressão de Poisson (software EPICURE). A análise empregou um modelo de dose-resposta linear ($\lambda = \lambda_0 \times (1 + \beta_1 D)$), ajustando para sexo, idade atingida, período de calendário e fatores não relacionados à radiação (tabagismo, álcool). O estudo analisou os riscos para:
  1. Malignidades primárias únicas.
  2. A primeira malignidade primária múltipla (síncrona ou primeira metacrônica).
  3. A segunda malignidade primária múltipla metacrônica.

Principais Resultados

• Múltiplas MP em Órgãos de Principal Deposição de Plutônio:

  • Primeira MP Múltipla: Foi encontrada uma associação estatisticamente significativa tanto com raios gama externos (ERR/Gy = 1,37; IC 95%: 0,25–5,23) quanto com radiação alfa interna (ERR/Gy = 3,37; IC 95%: 1,07–9,26). Essas associações permaneceram significativas após o ajuste para tabagismo, álcool e período de emprego.
  • Segunda MP Múltipla: No modelo básico, o risco foi significativamente associado apenas à radiação alfa interna (ERR/Gy = 6,07; IC 95%: 1,25–33,98). No entanto, essa associação tornou-se estatisticamente insignificante quando ajustes adicionais foram aplicados para o status de tabagismo, intervalos entre diagnósticos e idade no primeiro diagnóstico. Nenhuma associação significativa foi encontrada com raios gama externos.

• Múltiplas MP em Outros Órgãos Sólidos:

  • Primeira MP Múltipla: Uma associação linear significativa foi observada com doses de raios gama externos (ERR/Gy = 0,52; IC 95%: 0,14–1,12). Nenhum efeito da radiação alfa interna foi detectado.
  • Segunda MP Múltipla: Nenhuma associação estatisticamente significativa foi encontrada com raios gama externos no modelo básico. Uma associação significativa com raios gama emergiu apenas em subgrupos específicos (ex: fumantes atuais, intervalos de 6 meses a 5 anos) ou quando os ajustes de dose alfa interna foram excluídos.

• Malignidades Primárias Únicas:

  • MP única em órgãos de deposição de plutônio mostrou uma forte associação com radiação alfa interna (ERR/Gy = 4,77).
  • MP única em outros órgãos mostrou uma associação significativa com raios gama externos (ERR/Gy = 0,18).

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece evidências ligando a incidência de múltiplas malignidades primárias à exposição ocupacional crônica tanto a raios gama externos quanto à radiação alfa interna proveniente de plutônio incorporado.

• Diferenciação de Fatores de Risco: O estudo destaca um padrão distinto onde a radiação alfa interna é um motor primário para múltiplas MP nos órgãos onde o plutônio se acumula (mesmo para o segundo tumor no modelo básico), enquanto os raios gama externos estão mais fortemente associados à primeira MP múltipla e à MP em outros órgãos sólidos.
• Dinâmica Temporal: A persistência do risco de radiação alfa para a segunda MP múltipla nos órgãos de deposição é atribuída à natureza contínua da exposição interna pelo plutônio de vida longa, ao passo que a exposição aos raios gama externos cessou com o fim do emprego.
• Rigor Metodológico: O estudo enfatiza a importância da verificação morfológica para excluir metástases e a necessidade de separar métricas de dose baseadas na deposição de plutônio específica por órgão para avaliar o risco com precisão.

Limitações
Os autores observam várias limitações, incluindo o número relativamente pequeno de casos de múltiplas MP (reduzindo o poder estatístico), dados incompletos de exposição alfa interna para uma parte da coorte e a heterogeneidade da eficácia biológica entre radiação gama e alfa. Consequentemente, os autores aconselham cautela ao interpretar estimativas de risco combinadas entre diferentes locais de tumores.