The cost of implementing shared decision-making in medication adherence: evidence from the IMA- RCT study
本研究量化了在西班牙12个初级保健中心实施IMA共同决策干预措施的成本，结果发现，尽管成本在初始的实施前阶段最高且主要由人力资源驱动，但该干预措施整体上是负担得起的，且有效的规划对于成功采用至关重要。
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在现代医疗的日常节奏中，一个持久的挑战不在于开出正确的药物，而在于确保患者确实服用了药物。这种医生医嘱与患者行动之间的差距被称为“用药依从性差”，这一问题可能导致心脏病或糖尿病等慢性病患者病情恶化。为了弥补这一差距，医学专家转向了一个被称为“共同决策”的概念。这种方法将动态关系从简单的指令转变为真正的对话，即医生和患者共同讨论各种选择，权衡利弊，以达成对治疗方案的共识。虽然这种方法听起来很理想，但医疗系统往往在广泛采用方面犹豫不决。这种犹豫很少源于对该理念缺乏信心，而是源于对实际成本的迷雾式不确定。领导者不仅需要知道一项干预措施是否有效，还需要确切知道其设立成本是多少、谁需要投入时间，以及随着项目的规模扩大，这些成本是否仍处于可控范围之内。如果没有这种财务上的清晰度，即使是最有前景的策略也可能在触达需要它们的患者之前就停滞不前。
加泰罗尼亚的一支研究团队决定通过对一项名为“初始用药依从性”（IMA）干预的具体共同决策项目进行详细的财务制图，来拨开这层迷雾。他们并没有仅仅对费用进行猜测；他们追踪了 2021 年至 2022 年间在 12 个基层医疗中心推广该程序时所投入的每一小时工作量和每一件使用的材料。该研究通过三个不同的阶段对项目进行了跟踪：涉及任何患者之前的准备阶段、分发培训和工具的启动阶段，以及预计为期五年的长期可持续性阶段，以观察维持该项目运行所需的条件。研究人员细致地记录了所有参与者的投入时间，包括医院管理者、医生、护士以及专业技术人员，并根据当地薪资数据将这些小时数转化为货币价值。他们还追踪了材料成本，例如用于帮助患者和医生共同决策的信息手册的印刷费用，以及网站的维护费用。
这项会计练习的结果揭示了一个清晰且令人惊讶地处于可控范围内的财务状况。在五年期间，在 12 个中心实施并维持 IMA 干预的总成本略低于四万八千欧元。当研究人员观察资金流向的明细时，他们发现整个过程中最昂贵的部分并非实际的护理交付，而是准备工作。初始阶段，即团队规划策略、设计培训材料并建立系统的阶段，占据了总成本的最大份额。在这一早期阶段，专业技术人员和执行人员承担了最繁重的工作，投入了最多的时间以确保基础稳固。一旦程序开始运行，成本的性质便发生了变化。在后期，当重点转向维持项目运转时，医生和护士成为了费用的主要驱动力，因为他们的持续投入和参与对于维持新的工作方式至关重要。
研究还展望了如果将该项目从 12 个中心扩展到 100 个中心会发生什么，这是许多医疗系统可能会考虑的一种情景。研究人员发现，虽然总价标签会上升到约十三万两千欧元，但每个中心的成本实际上会显著下降。这是因为许多初始费用，如设计培训课程和构建网站，都是一次性投资，不需要在每个新地点重复进行。随着更多中心的加入，这些固定成本被摊薄，使项目变得更加高效。数据显示，任何推广过程的第一年总是最昂贵的，需要投入大量的前期时间和资源。然而，在随后的年份中，成本会趋于稳定，但在第四年会出现一个明显的峰值，这是由于需要进行复习培训和材料更新所驱动的，之后则会稳定在一个较低的水平。
尽管进行了详细的追踪，研究人员仍谨慎地指出，他们的数字代表的是一个保守的估计。他们刻意选择了计算所有相关人员的完整时间，以避免低估在现实世界推广中所需的资源，尽管研究中的部分时间属于一个在标准医院环境中可能并不存在的科研项目。他们还承认，无法完美衡量医生在咨询过程中为了实践共同决策而可能多出的几分钟时间，而是假设这段时间会被吸收进正常的业务流程中。研究表明，对于一个仅需极少实物材料的项目而言，成功的关键在于规划的质量以及组织在初始设置阶段投入的意愿。研究结果表明，通过实施共同决策来改善患者管理药物的方式在财务上是可行的，为医疗系统从不确定走向行动提供了一条清晰的路径。
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