The cost of implementing shared decision-making in medication adherence: evidence from the IMA- RCT study
本研究は、スペインの12箇所の一次診療センターにおけるIMA共同意思決定介入の導入コストを定量化しており、コストは主に人的資源に起因する初期の導入前段階で最も高くなるものの、介入全体としては手頃な価格であり、導入を成功させるためには効果的な計画が極めて重要であることを明らかにしている。
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現代の医療における日常的なリズムの中で、根強い課題となっているのは、適切な薬を処方することではなく、患者が実際にその薬を服用するようにすることです。医師の指示と患者の行動との間にあるこの溝は「服薬アドヒアランスの低下」として知られており、心疾患や糖尿病のような慢性疾患を持つ人々にとって、病状の悪化を招きかねない問題です。この溝を埋めるために、医学の専門家たちは「共有意思決定（shared decision-making）」と呼ばれる概念に目を向けました。このアプローチは、単なる指示という動態から、医師と患者が共に選択肢を検討し、治療に関する合意に達するために利益とリスクを共に量る、真の対話へと変化させるものです。この手法は理想的に聞こえますが、ヘルスケアシステムはこれを広く採用することに躊躇することがよくあります。その躊躇は、アイデアへの信念が欠けているからではなく、むしろ実務的なコストに関する不確実性の霧に起因しています。リーダーたちは、介入策が機能するかどうかだけでなく、それを構築するために正確にいくらのコストがかかり、誰がそのために時間を費やす必要があり、そしてプログラムが拡大するにつれてそれらのコストが管理可能な範囲に留まるのかを知る必要があります。このような財務的な透明性がなければ、いかに有望な戦略であっても、それを必要とする患者に届く前に停滞してしまう可能性があります。
スペインのカタルーニャ州の研究チームは、「初期服薬アドヒアランス（IMA）」介入と呼ばれる特定の共有意思決定プログラムの詳細な財務マップを作成することで、この霧を晴らすことに決めました。彼らは単に費用を推測したのではなく、2021年から2022年にかけて12箇所のプライマリ・ケア・センターでプログラムが展開される過程において、費やされたすべての時間と使用されたすべての資材を追跡しました。研究は、患者が関与する前の準備フェーズ、トレーニングやツールが配布されるアクティブな立ち上げフェーズ、そしてプログラムを継続するために何が必要かを判断するための5年間にわたる長期的な持続可能性フェーズという、3つの明確な期間にわたってプログラムを追跡しました。研究者たちは、病院管理者から医師、看護師、専門技術者に至るまで、関与したすべての人々が費やした時間を綿密に記録し、現地の給与データに基づいてこれらの時間を金銭的価値に換算しました。また、情報リーフレットの印刷や、患者と医師が共に意思決定を行うためのウェブサイトの維持管理といった資材コストも追跡しました。
この会計作業の結果、明確かつ驚くほど管理しやすい財務状況が明らかになりました。12箇所のセンターにおけるIMA介入の実装および維持にかかる総コストは、5年間で4万8千ユーロをわずかに下回るものでした。研究者がその資金がどこに投入されたかの内訳を見たところ、プロセスの最も高価な部分は実際のケアの提供ではなく、準備であったことが分かりました。戦略を計画し、トレーニング教材を設計し、システムを構築した初期段階が、総コストの大部分を占めていました。この初期段階では、基盤を強固にするために、専門技術者や導入スタッフが最も多くの時間を投資し、重労働を担いました。プログラムが稼働し始めると、コストの性質は変化しました。後半の数年間、焦点がプログラムを存続させることに移ると、新しい働き方を維持するために、医師や看護師の継続的な時間と関与が不可欠となり、彼らが費用の主な要因となりました。
研究では、このプログラムを12箇所から100箇所へと拡大した場合に何が起こるかを予測し、多くのヘルスケアシステムが検討するであろうシナリオについても調査しました。研究者たちは、総額は約13万2千ユーロに上昇するものの、センターあたりのコストは大幅に低下することを発見しました。これは、トレーニングのカリキュラムを設計したりウェブサイトを構築したりといった初期費用が、新しい拠点ごとに繰り返す必要のない一度限りの投資であるためです。より多くのセンターが参加するにつれて、これらの固定費は分散され、プログラムの効率が高まります。データは、展開の最初の1年目は常に最も高価であり、時間とリソースの多大な先行投資を必要とすることを示しました。しかし、その後の数年間でコストは落ち着き、リフレッシャー・トレーニングや教材の更新の必要性によって第4年に一時的なピークを迎えた後、はるかに低いレベルで安定します。
詳細な追跡を行った一方で、研究者たちは自分たちの数字が保守的な見積もりであることを慎重に注記しました。標準的な病院の設定では存在しない可能性のある研究プロジェクトの一部であったとしても、現実世界の展開に必要なリソースを過小評価しないよう、関与したスタッフの全時間をカウントすることを意図的に選択しました。また、共有意思決定を実践するために医師が診察中に費やす追加の数分間を完全に測定することはできず、代わりにその時間は通常の業務の流れの中に吸収されるものと想定したことも認めています。本研究は、物理的な資材をほとんど必要としないプログラムにとって、成功の鍵は計画の質と、初期のセットアップに投資しようとする組織の意志にあることを示唆しています。これらの知見は、患者の服薬管理を改善するための共有意思決定を実装することが財務的に実現可能であることを示しており、ヘルスケアシステムが不確実性から行動へと踏み出すための明確な道筋を提示しています。
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