Early strong anticholinergic initiation and 30-day mortality in older inpatients with dementia: a target trial emulation
这项使用 MIMIC-IV 数据进行的靶向试验模拟发现，由于患有痴呆症的高龄住院患者中极少出现强抗胆碱能药物起始的使用情况，导致无法得出具有临床解释性的 30 天死亡率估计值，而另一项地标分析得出的结果也因不精确而无法建立安全性或因果关系。
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每年，数以百万计患有痴呆症的老年人因急性疾病入院治疗。对于其中许多患者而言，住院过程本身就成为了一个新的健康挑战。新环境带来的压力、日常规律的打破以及多种新药物的引入，都可能引发一种被称为“谵妄”的突然且严重的意识混乱。在医院使用的众多药物中，一类被称为“强效抗胆碱能药物”的药物经常受到审查。这些药物通过阻断大脑中的一种天然化学物质来治疗如膀胱控制或恶心等问题，已知会对老年人带来风险。它们可能会加重意识混乱，增加谵妄的可能性，并可能导致死亡。虽然医生知道这些药物通常具有危险性，但对于那些已经患有痴呆症并已住院的患者，仍有一个关键问题悬而未决：如果一名患者入院时尚未服用这些药物，那么在入院后的前两天内开始使用它们是否安全？
为了回答这个问题，研究人员转向了波士顿十多年间的一份海量真实世界医院记录。他们将这些数据视为一项受控实验，这种方法被称为“目标试验模拟”。在理想情况下，医生会随机分配一些患者在入院后48小时内开始服用某种强效抗胆碱能药物，而另一些患者则完全避免使用，然后观察他们在接下来一个月内的生存情况。由于尚未进行过这样的临床试验，研究人员尝试利用3,706次住院病例的电子健康记录来重建这一场景。他们专门针对患有明确痴呆症且年龄超过65岁的患者，检查在入院前两天内是否给药了确认剂量的强效抗胆碱能药物（不包括一种用于晕车的特定类型）。他们对比了接受药物治疗与未接受药物治疗的患者结局，重点关注患者在入院后30天内是否死亡。
研究人员发现，数据本身并不包含足够的信息来回答这个问题。在近3,700次住院病例的整个群体中，实际上只有47名患者在那个关键的48小时窗口期内被确认服用过他们所研究的特定强效抗胆碱能药物。这种极度的稀缺性意味着，当研究人员试图使用统计方法来平衡两组数据并进行公平比较时，数学模型失效了。接受药物治疗的患者群体规模如此之小，且与其他人群差异巨大，以至于研究人员无法得出可靠的风险评估。这就像是通过观察森林中数百万只其他种类的鸟类，来试图测量某种特定稀有鸟类的平均身高；他们发现的那几只稀有鸟类不足以对整个物种得出结论。因此，该研究无法确定早期开始使用该药物是增加了死亡风险、降低了风险，还是没有任何影响。
由于主要问题仍未得到解答，团队尝试了另一种方法。他们仅观察在入院48小时后仍处于住院状态且仍然存活的患者，并将那些在前两天内接受过药物治疗的人与未接受药物治疗的人进行对比。这个群体规模更大，且两组之间的统计平衡也更好。结果显示，两组之间的死亡率没有明显差异，但数值范围过于宽泛且具有不确定性，以至于无法使用。数据表明，该药物可能是有害的，但也存在其安全甚至有益的可能性。这种不确定性如此之大，以至于研究既无法证实安全性，也无法证明其危害性。
最终的结论是，尽管目前的医院记录非常庞大且详尽，但仍不足以指导医生做出这一特定决策。该研究明确排除了利用这些数据来向医生保证开始使用这些药物是安全的，或者警告他们这些药物绝对危险的可能性。缺乏明确答案并非代表安全，而是代表信息的缺失。研究人员指出，未来的研究若要取得成功，需要从许多不同的医院招募患者，并确保这些药物的给药过程经过仔细核实。在开展此类研究之前，医生必须继续依赖现有的指南（这些指南通常建议对患有痴呆症的老年患者谨慎使用此类药物），而不是依赖于这项分析中的任何新证据。关于在痴呆症患者住院前两天内是否应该开始使用强效抗胆碱能药物的问题，仍然是一个尚未解决的安全决策问题。
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