Early strong anticholinergic initiation and 30-day mortality in older inpatients with dementia: a target trial emulation
Diese mittels MIMIC-IV-Daten durchgeführte Target-Trial-Emulation ergab, dass die extreme Seltenheit der Initiierung starker anticholinerger Medikamente bei älteren stationären Patienten mit Demenz eine klinisch interpretierbare Schätzung der 30-Tage-Mortalität verhinderte, während eine separate Landmark-Analyse unpräzise Ergebnisse lieferte, die weder Sicherheit noch Kausalität begründen konnten.
Originalarbeit lizenziert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Dies ist eine KI-generierte Erklärung des untenstehenden Papers. Sie wurde nicht von den Autoren verfasst oder gebilligt. Für technische Genauigkeit konsultieren Sie das Originalpaper. Vollständigen Haftungsausschluss lesen
Jedes Jahr werden Millionen von älteren Erwachsenen mit Demenz aufgrund akuter Erkrankungen in Krankenhäuser eingewiesen. Für viele dieser Patienten wird der Krankenhausaufenthalt selbst zu einer neuen gesundheitlichen Herausforderung. Der Stress einer neuen Umgebung, die Unterbrechung der Routine und die Einführung mehrerer neuer Medikamente können eine plötzliche, schwere Verwirrung auslösen, die als Delir bekannt ist. Unter den vielen Medikamenten, die in Krankenhäusern verabreicht werden, wird eine bestimmte Klasse namens starke Anticholinergika oft kritisch hinterfragt. Diese Medikamente, die einen natürlichen Botenstoff im Gehirn blockieren, um Probleme wie Blasenkontrolle oder Übelkeit zu behandeln, sind dafür bekannt, Risiken für ältere Menschen zu bergen. Sie können Verwirrung verschlimmern, die Wahrscheinlichkeit eines Delirs erhöhen und potenziell zum Tod führen. Während Ärzte wissen, dass diese Medikamente im Allgemeinen gefährlich sein können, bleibt eine entscheidende Frage für Menschen mit bereits bestehender Demenz ungeklärt: Wenn ein Patient stationär aufgenommen wird und diese Medikamente noch nicht auf seiner Liste stehen, ist es sicher, eines davon während der ersten zwei Tage der Behandlung zu beginnen?
Um dies zu beantworten, griffen Forscher auf eine riesige Sammlung realer Krankenhausdaten aus Boston zurück, die sich über mehr als ein Jahrzehnt erstreckt. Sie behandelten diese Daten wie ein kontrolliertes Experiment, eine Methode, die als Target-Trial-Emulation bekannt ist. In einer perfekten Welt würden Ärzte einige Patienten zufällig dazu anweisen, innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme mit einem starken Anticholinergikum zu beginnen, während andere es gänzlich vermeiden, und dann beobachten, wer das nächste Monat überlebt. Da eine solche Studie bisher nicht durchgeführt wurde, versuchten die Forscher, dieses Szenario mithilfe der elektronischen Gesundheitsakten von 3.706 Krankenhausaufenthalten zu rekonstruieren. Sie untersuchten speziell Patienten über 65 Jahren mit dokumentierter Demenz und prüften, ob innerhalb der ersten zwei Tage eine bestätigte Dosis eines starken Anticholinergikums (ausgenommen einer spezifischen Art, die gegen Reisekrankheit eingesetzt wird) verabreicht wurde. Sie verglichen die Ergebnisse derjenigen, die das Medikament erhielten, mit denen, die es nicht erhielten, wobei sie sich darauf konzentrierten, ob der Patient innerhalb von 30 Tagen nach der Aufnahme verstarb.
Die Forscher fanden heraus, dass die Daten schlichtweg nicht genügend Informationen enthielten, um die Frage zu beantworten. In der gesamten Gruppe von fast 3.700 Aufnahmen erhielten tatsächlich nur 47 Patienten eine bestätigte Dosis des spezifischen starken Anticholinergikums, das sie untersuchten, innerhalb dieses kritischen Zeitfensters von 48 Stunden. Diese extreme Seltenheit bedeutete, dass, als die Forscher versuchten, statistische Methoden anzuwenden, um die Gruppen auszugleichen und einen fairen Vergleich zu ermöglichen, die Mathematik versagte. Die Gruppe der Patienten, die das Medikament erhielten, war so klein und unterschied sich so stark vom Rest, dass die Forscher keine zuverlässige Schätzung des Risikos erstellen konnten. Es war, als versuche man, die durchschnittliche Größe einer bestimmten seltenen Vogelart zu messen, indem man einen Wald mit Millionen anderer Vögel betrachtet; die wenigen seltenen Exemplare, die man fand, reichten nicht aus, um einen Schluss auf die gesamte Spezies zu ziehen. Folglich konnte die Studie nicht bestimmen, ob der Beginn des Medikaments das Sterberisiko erhöhte, es verringerte oder keinerlei Effekt hatte.
Da die Hauptfrage unbeantwortet blieb, versuchte das Team einen anderen Ansatz. Sie betrachteten nur die Patienten, die 48 Stunden nach der Aufnahme noch lebendig und im Krankenhaus waren, und verglichen diejenigen, die das Medikament während dieser ersten zwei Tage erhalten hatten, mit denen, die es nicht erhalten hatten. Diese Gruppe war größer, und das statistische Gleichgewicht zwischen den beiden Seiten war wesentlich besser. Die Ergebnisse hier zeigten keinen klaren Unterschied in den Sterberaten zwischen den beiden Gruppen, aber die Zahlenbereiche waren zu breit und zu unsicher, um nützlich zu sein. Die Daten ließen die Möglichkeit offen, dass das Medikament schädlich sein könnte, aber sie ließen auch die Möglichkeit zu, dass es sicher oder sogar vorteilhaft war. Die Unsicherheit war so groß, dass die Studie weder die Sicherheit bestätigen noch den Schaden beweisen konnte.
Die endgültige Schlussfolgerung laet, dass die aktuellen Krankenhausakten trotz ihrer enormen Größe und Detailtiefe nicht ausreichen, um Ärzte bei dieser spezifischen Entscheidung zu leiten. Die Studie schließt explizit die Vorstellung aus, dass wir diese Daten nutzen können, um Ärzten zu versichern, dass es sicher ist, diese Medikamente zu beginnen, oder um sie davor zu warnen, dass sie definitiv gefährlich sind. Das Fehlen einer klaren Antwort ist kein Befund der Sicherheit, sondern ein Befund fehlender Informationen. Die Forscher merkten an, dass für eine zukünftige Studie notwendig wäre, Patienten aus vielen verschiedenen Krankenhäusern zu rekrutieren und sicherzustellen, dass die Verabreichung dieser Medikamente sorgfältig verifiziert wird. Bis eine solche Studie durchgeführt wird, müssen sich Ärzte weiterhin auf bestehende Leitlinien verlassen, die im Allgemeinen zur Vorsicht bei diesen Medikamenten für ältere Patienten mit Demenz raten, anstatt auf neue Erkenntnisse aus dieser Analyse. Die Frage, ob man in den ersten zwei Tagen eines Krankenhausaufenthalts bei einem Patienten mit Demenz ein starkes Anticholinergikum einsetzen sollte, bleibt eine ungelöste Sicherheitsentscheidung.
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