Early strong anticholinergic initiation and 30-day mortality in older inpatients with dementia: a target trial emulation
Deze target trial emulatie met gebruik van MIMIC-IV data toonde aan dat de extreme zeldzaamheid van de start van sterke anticholinergica bij oudere opgenomen patiënten met dementie een klinisch interpreteerbare schatting van de 30-dagen mortaliteit verhinderde, terwijl een aparte landmark-analyse imprecise resultaten opleverde die geen veiligheid of causaliteit konden vaststellen.
Oorspronkelijk artikel gelicentieerd onder CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Dit is een AI-gegenereerde uitleg van het onderstaande artikel. Het is niet geschreven of goedgekeurd door de auteurs. Raadpleeg het oorspronkelijke artikel voor technische nauwkeurigheid. Lees de volledige disclaimer
Elk jaar worden miljoenen oudere volwassenen met dementie opgenomen in het ziekenhuis voor acute ziekte. Voor veel van deze patiënten vormt de ziekenhuisopname zelf een nieuwe gezondheidsuitdaging. De stress van een nieuwe omgeving, de verstoring van de routine en de introductie van meerdere nieuwe medicijnen kunnen een plotselinge, ernstige verwarring triggeren die bekend staat als delirium. Onder de vele medicijnen die in ziekenhuizen worden toegediend, wordt een specifieke klasse vaak kritisch bekeken: sterke anticholinergica. Deze medicijnen, die een natuurlijke chemische stof in de hersenen blokkeren om problemen zoals blaascontrole of misselijkheid te behandelen, staan erom bekend risico's te dragen voor ouderen. Ze kunnen verwarring verergeren, de kans op delirium vergroten en potentieel leiden tot overlijden. Hoewel artsen weten dat deze medicijnen in het algereen gevaarlijk kunnen zijn, blijft een cruciale vraag onbeantwoord voor hen die al in het ziekenhuis liggen met dementie: als een patiënt wordt opgenomen en deze medicijnen nog niet op hun lijst staan, is het dan veilig om er een te starten tijdens de eerste twee dagen van de zorg?
Om dit te beantwoorden, wenden onderzoekers zich tot een enorme collectie echte ziekenhuisgegevens uit Boston, die meer dan een decennium beslaat. Ze behandelden deze gegevens alsof het een gecontroleerd experiment was, een methode die bekend staat als een 'target trial emulation'. In een perfecte wereld zouden artsen willekeurig sommige patiënten toewijzen aan het starten van een sterke anticholinergica binnen 48 uur na opname, terwijl anderen het volledig vermijden, om vervolgens te kijken wie de volgende maand overleeft. Omdat een dergelijke studie nog niet is uitgevoerd, probeerden de onderzoekers dit scenario te reconstrueren met behulp van de elektronische patiëntendossiers van 3.706 ziekenhuisopnames. Ze keken specifiek naar patiënten ouder dan 65 met een gedocumenteerde dementie, waarbij ze controleerden of er binnen de eerste twee dagen een bevestigde dosis van een sterke anticholinergica (uitgesloten wordt een specifiek type dat wordt gebruikt tegen bewegingsziekte) werd toegediend. Ze vergeleken de uitkomsten van degenen die het medicijn ontvingen met degenen die dat niet deden, waarbij de focus lag op de vraag of de patiënt binnen 30 dagen na opname overleed.
De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de gegevens simpelweg niet genoeg informatie bevatten om de vraag te beantwoorden. In de gehele groep van bijna 3.700 opnames ontvingen slechts 47 patiënten een bevestigde dosis van de specifieke sterke anticholinergica die zij bestudeerden binnen die cruciale periode van 48 uur. Deze extreme zeldzaamheid betekende dat wanneer de onderzoekers statistische methoden probeerden te gebruiken om de groepen in evenwicht te brengen en een eerlijke vergelijking te maken, de wiskunde instortte. De groep patiënten die met het medicijn begon, was zo klein en zo verschillend van de rest dat de onderzoekers geen betrouwbare schatting van het risico konden produceren. Het was alsof ze de gemiddelde lengte van een specifiek type zeldzame vogel probeerden te meten door naar een bos van miljoenen andere vogels te kijken; de weinige zeldzame exemplaren die ze vonden, waren niet genoeg om een conclusie over de hele soort te trekken. Bijgevolg kon de studie niet bepalen of het vroeg starten van het medicijn het risico op overlijden vergrootte, het verkleinde of geen effect had.
Omdat de hoofdvraag onbeantwoord bleef, probeerde het team een andere aanpak. Ze keken alleen naar de patiënten die 48 uur na opname nog steeds in leven waren en in het ziekenhuis lagen, waarbij ze degenen vergeleken die het medicijn tijdens die eerste twee dagen hadden ontvangen tegenover degenen die dat niet hadden gedaan. Deze groep was groter en de statistische balans tussen de twee zijden was veel beter. De resultaten hier toonden geen duidelijk verschil in sterftecijfers tussen de twee groepen, maar de cijfers waren te breed en onzeker om nuttig te zijn. De gegevens maakten de mogelijkheid open dat het medicijn schadelijk zou kunnen zijn, maar lieten ook de mogelijkheid toe dat het veilig of zelfs gunstig was. De onzekerheid was zo groot dat de studie noch de veiligheid kon bevestigen, noch de schade kon bewijzen.
De uiteindelijke conclusie is dat de huidige ziekenhuisgegevens, ondanks dat ze uitgebreid en gedetailleerd zijn, niet voldoende zijn om artsen te begeleiden bij deze specifieke beslissing. De studie sluit expliciet de mogelijkheid uit dat we deze gegevens kunnen gebruiken om artsen gerust te stellen dat het veilig is om deze medicijnen te starten, of om hen te waarschuwen dat ze absoluut gevaarlijk zijn. Het gebrek aan een duidelijk antwoord is geen bevinding van veiligheid; het is een bevinding van ontbrekende informatie. De onderzoekers merkten op dat voor een toekomstige studie succesvol zou zijn, het patiënten uit veel verschillende ziekenhuizen zou moeten rekruteren en ervoor moet zorgen dat de toediening van deze medicijnen zorgvuldig wordt geverifieerd. Totdat een dergelijke studie wordt uitgevoerd, moeten artsen zich blijven beroepen op bestaande richtlijnen die over het algemeen voorzichtigheid adviseren bij deze medicijnen voor oudere patiënten met dementie, in plaats van op enig nieuw bewijs uit deze analyse. De vraag of men in de eerste twee dagen van een ziekenhuisopname een sterke anticholinergica start voor een patiënt met dementie, blijft een onopgeloste veiligheidsbeslissing.
Verdrinkt u in papers in uw vakgebied?
Ontvang dagelijkse digests van de nieuwste papers die bij uw onderzoekswoorden passen — met technische samenvattingen, in uw taal.