Metacognition-related education in medical residency: a scoping review

يتخذ الأطباء كل يوم آلاف القرارات، التي تتراوح ما بين الروتينية وتلك المتعلقة بحياة أو موت. لعقود من الزمن، كان الافتراض السائد هو أن الخبرة تأتي ببساطة من معرفة المزيد من الحقائق. ومع ذلك، كشفت الأبحاث في علم النفس المعرفي عن حقيقة مختلفة: الأطباء الأكثر مهارة ليسوا فقط أولئك الذين يمتلكون أكبر المكتبات من المعرفة، بل هم أولئك الذين يستطيعون مراقبة تفكيرهم في الوقت الفعلي. هذه القدرة على فهم العمليات الذهنية الخاصة بالمرء والتحكم فيها تسمى "ما وراء المعرفة" (Metacognition). إنها الصوت الداخلي الذي يتساءل: "هل فاتني شيء ما؟" أو "هل ثقتي في هذا التشخيص مبررة حقاً؟". ويرتبط بهذا المفهوم ارتباطاً وثيقاً مفهوم "التعلم المنظم ذاتياً"، حيث يضع المتعلم أهدافاً، ويراقب تقدمه، ويعدل استراتيجياته عندما تسوء الأمور. وفي بيئة التدريب الطبي عالية المخاطر، حيث يتعلم المقيمون والزملاء كيف يصبحون ممارسين مستقلين، تعد هذه المهارات بالغة الأهمية. فبدونها، يمكن حتى للطبيب اللامع أن يقع في فخاخ متوقعة، مثل التمسك بحدس أولي رغم وجود أدلة جديدة، أو الفشل في إدراك متى لا يعرف الإجابة.

لقد وضع فريق من الباحثين خريطة لكيفية تدريس هذه المهارات حالياً للأطباء تحت التدريب. أجروا مسحاً واسع النطاق للأدبيات العلمية، بحثاً عن أي دراسة حاولت تحسين كيفية تفكير المقيمين في تفكيرهم الخاص. بحثوا في خمس قواعد بيانات رئيسية، وفحصوا ما يقرب من خمسة آلاف سجل للعثور على العمل الأكثر صلة. وبعد إزالة المكررات والتحقق من تفاصيل مئات المقالات الكاملة، استقروا على اثنتين وتسعين دراسة استوفت معاييرهم الصارمة. غطت هذه الدراسات مجموعة واسعة من التخصصات الطبية والدول، لكنها تشاركت جميعاً في خيط مشترك: محاولة قياس أو تعليم العادات الذهنية التي تؤدي إلى تفكير سريري أفضل.

وجد الباحثون أن المجال في نمو ولكنه لا يزال مشتتاً نوعاً ما. جاءت غالبية الدراسات من أمريكا الشمالية، حيث استحوذت الولايات المتحدة وكندا على ثلاثة أرباع الإجمالي. ومن حيث التخصصات الطبية، كان الطب الباطني هو التركيز الأكثر شيوعاً، يليه طب الأطفال وطب الأسرة. يشير هذا التركز الجغرافي والتخصصي إلى أنه بينما تكتسب فكرة تعليم الأطباء التفكير في تفكيرهم زخماً، إلا أنها لم تنتشر بعد بشكل متساوٍ عبر العالم أو عبر جميع المجالات الطبية. كما تباينت الدراسات نفسها بشكل كبير في تصميماتها؛ إذ كان جزء صغير فقط منها عبارة عن تجارب عشوائية منضبطة، حيث يتم تعيين المشاركين عشوائياً لمجموعات مختلفة من طرق التدريس لمعرفة أيهما يعمل بشكل أفضل. بدلاً من ذلك، كانت معظمها دراسات رصدية، أو تقارير عن برامج تعليمية جديدة، أو أبحاثاً نوعية استكشفت كيفية تجربة المقيمين لطرق التدريب هذه. يشير هذا المزيج إلى أنه بينما يجرب العديد من التربويين طرقاً جديدة لتدريس "ما وراء المعرفة"، فإن المجال لم ينتج بعد مجموعة كبيرة من الأدلة القاطعة بشأن أي الطرق المحددة هي الأفضل.

عندما نظم الباحثون هذه الدراسات حسب نوع النشاط الذهني الذي استهدفته، ظهر نمط واضح. كان التركيز الأكثر شيوعاً هو "المعايرة" (Calibration)، وهي عملية مواءمة ثقة الطبيب مع دقته الفعلية. حاولت دراسات عديدة مساعدة المقيمين على إدراك متى يكونون مفرطين في الثقة أو ناقصين للثقة في تشخيصاتهم. وكانت المجالات التالية الأكثر تكراراً هي "المراقبة"، حيث يتعلم المقيمون مراقبة تفكيرهم أثناء العمل، و"التأمل"، حيث ينظرون إلى قراراتهم بعد حدوثها. كما كانت تدخلات "التخطيط"، التي تتضمن وضع أهداف قبل بدء المهمة، موجودة ولكنها أقل شيوعاً. ومن المثير للاهتمام أن عدداً قلياً جداً من الدراسات كان يدور بحت حول قياس هذه المهارات دون محاولة تغييرها. وهذا يشير إلى أن المجال مدفوع حالياً بالرغبة في تحسين الأداء أكثر من الحاجة إلى مجرد فهم الحالة الراهنة.

على الرغم من الحماس لهذه الأدوات التعليمية، سلطت المراجعة الضوء على فجوات كبيرة. هناك نقص في الدراسات طويلة الأمد التي تتبع ما إذا كانت طرق التدريب هذه تؤدي بالفعل إلى نتائج أفضل للمرضى بمرور الوقت. كما أن العديد من الأدوات المستخدمة لقياس "ما وراء المعرفة" صُممت في الأصل للطلاب في البيئات الأكاديمية العامة، وليس لبيئة المستشفى المعقدة وعالية الضغط. علاوة على ذلك، غالباً ما تكون اللغة المستخدمة لوصف هذه المفاهيم غير متسقة، حيث تُستخدم مصطلحات مثل "التنظيم الذاتي"، و"التأمل"، و"ما وراء المعرفة" بشكل متبادل أحياناً، مما يجعل من الصعب مقارنة النتائج بين الدراسات المختلفة. وأشار الباحثون إلى أن بعض التخصصات، مثل الطب النفسي والأشعة، كانت غائبة تماماً عن الأدبيات، مما ترك فجوة في فهمنا لكيفية عمل هذه المهارات في سياقات طبية مختلفة.

الاستنتاج النهائي لهذا العمل هو أن الأساس لتعليم الأطباء إتقان التفكير في تفكيرهم قد وُضع، لكن الهيكل لم يكتمل بعد. تشير الأدلة إلى أنه بينما يحاول التربويون بنشاط دمج هذه المهارات في برامج الإقامة، فإن الأساليب متنوعة والدليل على فعاليتها طويلة المدى لا يزال في طور الظهور. إن الخريطة التي رسمتها هذه المراجعة تعمل كدليل للمستقبل، حيث توجه الباحثين نحو المجالات التي تحتاج إلى اختبار أكثر صرامة، مثل التجارب العشوائية طويلة الأمد وتطوير أدوات مصممة خصيصاً للممارسة السريرية. وإلى أن يتم ملء هذه الفجوات، سيستمر المجتمع الطبي في الاعتماد على مجموعة من الأفكار الواعدة بدلاً من معيار واحد مثبت لتدريب الجيل القادم من الأطباء الخبراء.