Metacognition-related education in medical residency: a scoping review

Chaque jour, les médecins prennent des milliers de décisions, allant de la routine aux enjeux de vie ou de mort. Pendant des décennies, l'hypothèse était que l'expertise provenait simplement de la connaissance d'un plus grand nombre de faits. Cependant, la recherche en psychologie cognitive a révélé une vérité différente : les médecins les plus qualifiés ne sont pas seulement ceux qui possèdent les plus grandes bibliothèques de connaissances, mais ceux qui peuvent observer leur propre pensée en temps réel. Cette capacité à comprendre et à contrôler ses propres processus mentaux est appelée métacognition. C'est la voix interne qui demande : « Est-ce que je passe à côté de quelque chose ? » ou « Ma confiance dans ce diagnostic est-elle réellement justifiée ? » Étroitement liée à cela est la notion d'apprentissage autorégulé, où un apprenant fixe des objectifs, surveille ses progrès et ajuste ses stratégies lorsque les choses tournent mal. Dans l'environnement à enjeux élevés de la formation médicale, où les résidents et les internes apprennent à devenir des praticiens indépendants, ces compétences sont cruciales. Sans elles, même un médecin brillant peut tomber dans des pièges prévisibles, comme s'en tenir à une intuition initiale malgré de nouvelles preuves ou ne pas reconnaître quand il ne connaît pas la réponse.

Une équipe de chercheurs s'est donné pour mission de cartographier le paysage actuel de l'enseignement de ces compétences aux médecins en formation. Ils ont mené une vaste enquête de la littérature scientifique, recherchant toute étude tentant d'améliorer la façon dont les résidents réfléchissent à leur propre pensée. Ils ont fouillé cinq bases de données majeures, passant au crible près de cinq mille enregistrements pour trouver les travaux les plus pertinents. Après avoir éliminé les doublons et vérifié les détails de centaines d'articles complets, ils se sont arrêtés sur quatre-vingt-douze études répondant à leurs critères stricts. Ces études couvraient un large éventail de spécialités médicales et de pays, mais elles partageaient toutes un fil conducteur : une tentative de mesurer ou d'enseigner les habitudes mentales qui mènent à un meilleur raisonnement clinique.

Les chercheurs ont constaté que le domaine est en pleine croissance mais reste quelque peu dispersé. La majorité des études provenaient d'Amérique du Nord, les États-Unis et le Canada représentant les trois quarts du total. En termes de spécialités médicales, la médecine interne était le sujet le plus fréquent, suivie de la pédiatrie et de la médecine de famille. Cette concentration géographique et de spécialité suggère que, bien que l'idée d'apprendre aux médecins à réfléchir sur leur propre pensée gagne du terrain, elle ne s'est pas encore propagée uniformément à travers le monde ni dans tous les domaines de la médecine. Les études elles-mêmes variaient considérablement dans leur conception. Seule une petite fraction consistait en des essais randomisés rigoureux, où les participants sont assignés de manière aléatoire à différentes méthodes d'enseignement pour voir laquelle fonctionne le mieux. Au lieu de cela, la plupart étaient des études observationnelles, des rapports sur de nouveaux programmes éducatifs ou des recherches qualitatives explorant la manière dont les résidents vivaient ces méthodes de formation. Ce mélange indique que, bien que de nombreux éducateurs expérimentent de nouvelles façons d'enseigner la métacognition, le domaine n'a pas encore produit un large corpus de preuves définitives concernant les méthodes spécifiques les plus efficaces.

Lorsque les chercheurs ont organisé ces études par type d'activité mentale ciblée, un schéma clair est apparu. Le sujet le plus courant était le calibrage, qui est le processus d'alignement de la confiance d'un médecin avec sa précision réelle. De nombreuses études tentaient d'aider les résidents à réaliser quand ils étaient trop confiants ou pas assez dans leurs diagnostics. Les domaines les plus fréquents suivants étaient la surveillance, où les résments apprennent à observer leur propre pensée pendant qu'ils travaillent, et la réflexion, où ils examinent leurs décisions après coup. Les interventions de planification, qui impliquent de fixer des objectifs avant le début d'une tâche, étaient également présentes mais moins courantes. Curieusement, très peu d'études portaient purement sur la mesure de ces compétences sans chercher à les modifier. Cela suggère que le domaine est actuellement davantage stimulé par le désir d'améliorer la performance que par le besoin de simplement comprendre l'état actuel des choses.

Malgré l'enthousiasme pour ces outils pédagogiques, la revue a mis en évidence des lacunes importantes. Il existe une pénurie d'études à long terme suivant si ces méthodes de formation conduisent réellement à de meilleurs résultats pour les patients au fil du temps. De plus, beaucoup des outils utilisés pour mesurer la métacognition ont été conçus à l'origine pour des étudiants dans des contextes académiques généraux, et non pour l'environnement complexe et de haute pression d'un hôpital. Par ailleurs, le langage utilisé pour décrire ces concepts est souvent incohérent, les termes tels que « autorégulation », « réflexion » et « métacognition » étant parfois utilisés de manière interchangeable, ce qui rend difficile la comparaison des résultats entre les différentes études. Les chercheurs ont noté que certaines spécialités, telles que la psychiatrie et la radiologie, étaient largement absentes de la littérature, laissant un angle mort dans notre compréhension de la manière dont ces compétences fonctionnent dans différents contextes médicaux.

La conclusion ultime de ce travail est que les fondations pour enseigner aux médecins la maîtrise de leur propre pensée sont en train d'être posées, mais la structure n'est pas encore achevée. Les preuves suggèrent que, bien que les éducateurs tentent activement d'intégrer ces compétences dans les programmes de résidence, les méthodes sont diverses et la preuve de leur efficacité à long terme est encore émergente. La carte créée par cette revue sert de guide pour l'avenir, orientant les chercheurs vers les domaines nécessitant des tests plus rigoureux, tels que les essais randomisés à long terme et le développement d'outils spécifiquement conçus pour la pratique clinique. Tant que ces lacunes ne seront pas comblées, la communauté médicale continuera de compter sur un assemblage disparate d'idées prometteuses plutôt que sur un standard unique et prouvé pour former la prochaine génération de médecins experts.