Metacognition-related education in medical residency: a scoping review

Elke dag nemen artsen duizenden beslissingen, variërend van routinematig tot levensveranderend. Decennialang was de aanname dat expertise simpelweg voortkwam uit het bezitten van meer feiten. Echter, onderzoek in de cognitieve psychologie heeft een andere waarheid onthuld: de meest bekwame artsen zijn niet alleen zij met de grootste bibliotheken aan kennis, maar zij die hun eigen denken in realtime kunnen observeren. Dit vermogen om de eigen mentale processen te begrijpen en te beheersen, wordt metacognitie genoemd. Het is de interne stem die vraagt: "Mis ik iets?" of "Is mijn vertrouwen in deze diagnose eigenlijk gerechtvaardigd?" Nauw verwant is het concept van zelfgereguleerd leren, waarbij een leerling doelen stelt, zijn voortgang monitort en strategieën aanpast wanneer er iets misgaat. In de risicovolle omgeving van medische training, waar arts-assistenten en fellows leren om onafhankelijke beoefenaars te worden, zijn deze vaardigheden cruciaal. Zonder deze vaardigheden kan zelfs een briljante arts in voorspelbare vallen trappen, zoals het vasthouden aan een eerste vermoeden ondanks nieuw bewijs, of het niet herkennen wanneer men het antwoord niet weet.

Een team van onderzoekers zette zich scharpe opdracht om de kaart te tekenen van hoe deze vaardigheden momenteel aan artsen in opleiding worden onderwezen. Ze voerden een brede survey uit in de wetenschappelijke literatuur, op zoek naar elke studie die probeerde te verbeteren hoe arts-assistenten nadenken over hun eigen denken. Ze doorzochten vijf belangrijke databases en filterden bijna vijfduizend records om de meest relevante werken te vinden. Na het verwijderen van duplicaten en het controleren van de details van honderden volledige artikelen, selecteerden ze tweeënnegentig studies die aan hun strikte criteria voldeden. Deze studies bestreken een breed scala aan medische specialismen en landen, maar ze deelden allemaal een gemeenschappelijke draad: een poging om de mentale gewoonten te meten of te onderwijzen die leiden tot betere klinische redenering.

De onderzoekers ontdekten dat het veld groeit, maar nog enigszins versnipperd is. De meerderheid van de studies kwam uit Noord-Amerika, waarbij de Verenigde Staten en Canada drie kwart van het totaal uitmaakten. Wat betreft medische specialismen was de interne geneeskunde het meest voorkomende focuspunt, gevolgd door de kindergeneeskunde en de huisartsgeneeskunde. Deze geografische en specialisme-geconcentreerde verdeling suggereert dat hoewel het idee om artsen te leren nadenken over hun eigen denken aan tractie wint, het nog niet gelijkmatig over de hele wereld of over alle medische gebieden is verspreid. De studies zelf varieerden sterk in hun ontwerp. Slechts een klein deel bestond uit rigoureuze gerandomiseerde trials, waarbij deelnemers willekeurig aan verschillende onderwijsmethoden worden toegewezen om te zien welke het beste werkt. In plaats daarvan waren de meeste observationele studies, rapporten over nieuwe opleidingsprogramma's, of kwalitatief onderzoek dat verkende hoe arts-assistenten deze trainingsmethoden ervoeren. Deze mix geeft aan dat hoewel veel onderwijzers experimenteren met nieuwe manieren om metacognitie te onderwijzen, het veld nog niet heeft geleid tot een grote hoeveelheid definitief bewijs over welke specifieke methoden het beste werken.

Wanneer de onderzoekers deze studies organiseerden op basis van het type mentale activiteit dat ze targetten, kwam er een duidelijk patroon naar voren. De meest voorkomende focus lag op kalibratie, wat het proces is waarbij een arts' vertrouwen wordt afgestemd op de werkelijke nauwkeurigheid. Veel studies probeerden arts-assistenten te helpen beseffen wanneer zij overmoedig of juist onderbezet waren in hun diagnoses. De volgende meest voorkomende gebieden waren monitoring, waarbij arts-assistenten leren hun eigen denken te observeren terwijl ze aan het werk zijn, en reflectie, waarbij zij achteraf op hun beslissingen terugkijken. Interventies gericht op planning, waarbij doelen worden gesteld voordat een taak begint, waren ook aanwezig maar minder gebruikelijk. Interessant genoeg waren er zeer weinig studies die puur over het meten van deze vaardigheden gingen zonder te proberen deze te veranderen. Dit suggereert dat het veld momenteel meer wordt gedreven door de wens om prestaties te verbeteren dan door de behoefte om simpelweg de huidige stand van zaken te begrijpen.

Ondanks het enthousiasme voor deze onderwijstools, benadrukte de review significante tekortkomingen. Er is een tekort aan langetermijnstudies die bijhouden of deze trainingsmethoden daadwerkelijk leiden tot betere patiëntuitkomsten op de lange termijn. Veel van de instrumenten die worden gebruikt om metacognitie te meten, zijn oorspronkelijk ontworpen voor studenten in algemene academische settings, niet voor de complexe, hoge-druk omgeving van een ziekenhuis. Bovendien is de taal die deze concepten beschrijft vaak inconsistent, waarbij termen als "zelfregulatie", "reflectie" en "metacognitie" soms door elkaar worden gebruikt, wat het moeilijk maakt om resultaten tussen verschillende studies te vergelijken. De onderzoekers merkten op dat bepaalde specialismen, zoals psychiatrie en radiologie, grotendeels afwezig waren in de literatuur, wat een blinde vlek vormt in ons begrip van hoe deze vaardigheden functioneren in verschillende medische contexten.

De uiteindelijke conclusie van dit werk is dat het fundament voor het onderwijzen van artsen om meester te worden over hun eigen denken wordt gelegd, maar dat de structuur nog niet compleet is. Het bewijs suggereert dat hoewel onderwijzers actief proberen deze vaardigheden in residency-programma's te integreren, de methoden divers zijn en het bewijs van hun langetermijneffectiviteit nog in ontwikkeling is. De kaart die door deze review is gemaakt, dient als een gids voor de toekomst en wijst onderzoekers naar de gebieden die meer rigoureuze tests vereisen, zoals langetermijn gerandomiseerde trials en de ontwikkeling van instrumenten die specifiek zijn ontworpen voor de klinische praktijk. Totdat deze hiaten zijn opgevuld, zal de medische gemeenschap blijven vertrouwen op een lappendeken van veelbelovende ideeën in plaats van op één enkele, bewezen standaard voor het trainen van de volgende generatie deskundige artsen.