Re-revision surgery in reverse total shoulder arthroplasty: a review from the Dutch National Registry

يُعد كتف الإنسان أعجوبة هندسية، فهو قادر على الرفع والوصول والدوران بحرية لا تضاهيها سوى قلة من المفاصل الأخرى. ومع ذلك، عندما يتآكل الغضروف أو يتحلل المفصل بسبب التقدم في السن أو الإصابة، يمكن لهذه الحرية أن تتلاشى وتتحول إلى ألم وتيبس. لعقود من الزمن، قام الجراحون باستبدال هذه المفاصل التالفة بمفاصل اصطناعية، وهي عملية تُعرف باسم "رأب المفصل" (arthroplasty). وفي السنوات الأخيرة، أصبح نوع محدد من الاستبدال يسمى "رأب الكتف العكسي الكلي" شائعًا بشكل متزايد. وخلافًا للاستبدال القياسي الذي يحاكي شكل الكرة والمقبس الطبيعي، يقوم هذا التصميم العكسي بقلب التشريح، حيث يضع الكرة على لوح الكتف والمقبس على عظمة الذراع. يعتمد هذا التبديل الذكي على عضلات مختلفة لرفع الذراع، مما يجعله حلاً قويًا للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الشديد أو تمزق الأوتار الذي قد يتركهم لولا ذلك غير قادرين على استخدام ذراعهم. ومع ذلك، وكأي جزء ميكانيكي، فإن هذه المفاصل الاصطناعية لا تدوم للأبد؛ إذ يمكن أن ترتخي، أو تصاب بالعدوى، أو ببساطة تتآكل، مما يتطلب جراحة ثانية لإصلاحها. وعندما تفشل الجراحة الثانية، تصبح الثالثة ضرورية، وهو سيناريو يُعرف باسم "إعادة الرأب" (re-revision). إن فهم مدى تكرار حدوث ذلك وأسبابه أمر بالغ الأهمية، لأن كل جراحة إضافية تحمل مخاطر أعلى وتحديات أكبر للمريض.

لقد شرع فريق من الباحثين في هولندا في رسم خارطة طريق لهذه الجراحات الثالثة الصعبة. وقد لجأوا إلى السجل الوطني الهولندي، وهو قاعدة بيانات وطنية ضخمة تسجل تقريبًا كل عملية استبدال للكتف تُجرى في البلاد. ومن خلال فحص السجلات من عام 2014 حتى عام 2023، جمعوا معلومات عن ما يقرب من اثنين وعشرين ألف عملية رأب للكتف العكسي الأولية. ومن بين هذا المجمع الهائل، حددوا ما يقرب من ألف مريض خضعوا بالفعل لجراحة رأب أولى لإصلاح مفصل تالف. ثم راقب الباحثون لمعرفة عدد هؤلاء المرضى الذين احتاجوا إلى عملية أخرى، أي "إعادة رأب"، وما هي العوامل التي قد تتنبأ بتلك النتيجة. لم يكن هدفهم قياس مدى شعور المرضى أو قدرتهم على الحركة، حيث لم تكن تلك البيانات متاحة في السجل، بل كان هدفهم تتبع بقاء الغرسات نفسها وتكرار هذه العمليات المتكررة.

كشفت النتائج عن واقع مرير للمرضى والجراحين على حد سواء. فمن بين ما يقرب من ألف مريض خضعوا لجراحة رأب، احتاج أكثر من مائتي مريض إلى "إعادة رأب". وهذا يعني أن حوالي واحد من كل خمسة مرضى احتاجوا إلى جراحة ثانية انتهى بهم الأمر إلى الحاجة إلى جراحة ثالثة. تتبع الباحثون الغرسات بمرور الوقت ووجدوا أنه بعد عام واحد، كانت ثلاثة وثمانون بالمائة من المفاصل التي تمت إعادة رأبها لا تزال تعمل دون الحاجة إلى إصلاح آخر. ومع ذلك، بحلول علامة الثلاث سنوات، انخفض هذا الرقم إلى ستة وسبعين بالمائة. بعبارة أخرى، فشلت حوالي واحدة من كل أربعة غرسات تم إعادة رأبها خلال ثلاث سنوات، مما استلزم تدخلًا جراحيًا إضافيًا. كانت الأسباب الأكثر شيوعًا لهذه الإخفاقات هي العدوى وعدم الاستقرار، حيث يصبح المفصل مرتخيًا أو ينخلع. شكلت العدوى ستة وثلاثين بالمائة من حالات إعادة الرأب، بينما كان عدم الاستقرار مسؤولاً عن تسعة وثلاثين بالمائة. وكانت هاتان المشكلتان أيضًا السببان الرئيسيان لجراحات الرأب الأولية، مما يشير إلى أنه بمجرد أن يبدأ المفصل في الفشل، فإن هذه المشكلات المحددة تميل إلى الاستمرار.

وعندما حلل الفريق بيانات المرضى للعثور على أنماط، اكتشفوا أن العمر لعب دورًا مهمًا. فكان المرضى الأصغر سنًا أكثر عرضة لطلب "إعادة الرأب" مقارنة بنظرائهم الأكبر سنًا. ويرى الباحثون أن هذا ليس لأن الشباب لديهم عظام أضعف، بل لأنهم عمومًا أكثر نشاطًا ويضعون متطلبات بدنية أكبر على مفاصلهم الاصطناعية. قد يحملون أيضًا أنواعًا مختلفة من البكتيريا على جلودهم يمكن أن تؤدي إلى عدوى مستعصية. ومن المثير للاهتمام أن الدراسة لم تجد أن وزن الجسم، أو الجنس، أو حالة التدخين تزيد من خطر إجراء جراحة ثالثة، وهو ما يتعارض مع بعض الدراسات السابقة الأصغر حجمًا التي أشارت إلى هذه العوامل. وأشار الباحثون إلى أن مجموعة البيانات الضخمة الخاصة بهم سمحت لهم برؤية صورة أوضح مما استطاعت الدراسات السابقة الأصغر حجمًا رؤيته. كما سلطوا الضوء على أن متوسط الوقت بين الرأب الأول والحاجة إلى "إعادة الرأب" كان قصيرًا جدًا، حيث بلغ ما يزيد قليلاً عن أربعة أشهر للكثيرين، مما يشير إلى أنه عندما يوشك المفصل المعاد رأبه على الفشل، فإنه غالبًا ما يحدث ذلك بسرعة نسبية.

تخلص الدراسة إلى أنه بينما تعد عمليات استبدال الكتف العكسي أداة حيوية لاستعادة الحركة، فإن المسار بعد الفشل الأول محفوف بالصعوبات. إن المعدل المرتفع لـ "إعادة الرأب"، الذي يؤثر على واحد من كل خمسة مرضى، يؤكد تعقيد إصلاح مفصل اصطناعي تالف. وتعمل هذه النتائج كدليل حاسم للجراحين، مما يساعدهم في تقديم المشورة للمرضى بشأن الاحتمالات الواقعية للحاجة إلى عمليات إضافية. وبينما لا تخبرنا البيانات بمدى سعادة المرضى بنتائجهم أو مدى قدرتهم على رفع كوب من القهوة، إلا أنها تقدم نظرة واقعية على متانة الأجهزة نفسها. وبالنسبة لحوالي اثنين وعشرين ألف عملية جراحية أولية تم تسجيلها، فإن الرحلة لم تنتهِ مع الاستبدال الأول أو حتى مع الإصلاح الأول. فبالنسبة لجزء كبير من هؤلاء المرضى، تتضمن رحلة التعافي التنقل في التضاريس الصعبة لعمليات جراحية متعددة، مع مواجهة الأفراد الأصغر سنًا والأكثر نشاطًا لأعلى احتمالية للعودة إلى غرفة العمليات.