Re-revision surgery in reverse total shoulder arthroplasty: a review from the Dutch National Registry

人間の肩関節は、他の関節にはほとんど見られないほどの自由な動き、すなわち持ち上げる、手を伸ばす、回転させるといった動作を可能にする、工学的な驚異です。しかし、加齢や怪我によって軟骨が摩耗したり関節が損なわれたりすると、この自由さは痛みと硬直の中に消え去ってしまいます。何十年もの間、外科医たちは損傷したこれらの関節を人工関節に置き換えてきました。これは人工関節置換術（アールソプラスティ）として知られる処置です。近年、「リバース型人工肩関節全置換術」と呼ばれる特定の種類の置換術がますます一般的になっています。自然なボール・アンド・ソケットの形状を模倣する標準的な置換術とは異なり、このリバース型の設計は解剖学的構造を反転させ、肩甲骨側にボールを、上腕骨側にソケットを配置します。この巧妙な入れ替えは、腕を持ち上げるために異なる筋肉を利用することに依存しており、重度の関節炎や腱断裂によって腕が使えなくなってしまう患者にとって強力な解決策となります。しかし、あらゆる機械部品と同様に、これらの人工関節も永遠には続きません。緩んだり、感染したり、あるいは単に摩耗したりすることがあり、それらを修復するために再手術が必要になります。二度目の手術が失敗すると、三度目の手術が必要になります。これは「再再置換術（リ・リビジョン）」と呼ばれるシナリオです。これがどの程度の頻度で起こるのか、そしてなぜ起こるのかを理解することは極めて重要です。なぜなら、追加の手術が行われるたびに、患者にとってのリスクと困難は増大するからです。

オランダの研究チームは、これら困難な三度目の手術の状況を解明しようと試みました。彼らは、国内で行われるほぼすべての肩関節置換術を記録している大規模な全国データベースである、オランダ国立レジストリを活用しました。2014年から2023年までの記録を調査することで、彼らは約2万2千件の初回リバース型肩関節置換術に関する情報を収集しました。この膨大な母集団の中から、彼らはすでに一度目の再置換手術（故障した関節を修復するための手術）を受けた約1,000人の患者を特定しました。研究者たちは、これらの患者のうち、さらに別の手術、すなわち再再置換術が必要になった人がどれくらいいるかを観察し、その結果を予測する要因が何かを調べました。彼らの目的は、患者がどのように感じ、どのように動けたかを測定することではありませんでした。なぜなら、そのデータはレジストリには存在しないからです。彼らの目的は、インプラント自体の生存率と、これらの繰り返される手術の頻度を追跡することでした。

結果は、患者にとっても外科医にとっても厳しい現実を明らかにしました。再置換手術を受けた約1,000人の患者のうち、200人以上が再再置換を必要としました。これは、二度目の手術を必要とした患者の約5人に1人が、三度目の手術を必要としたことを意味します。研究者たちがインプラントを追跡したところ、1年後には、再置換された関節の83パーセントが、新たな処置を必要とせずに機能し続けていました。しかし、3年目の時点では、その数字は76パーセントに低下していました。言い換えれば、再置換されたインプラントの約4分の1が3年以内に故障し、さらなる外科的介入を必要としたのです。これらの失敗の最も一般的な原因は、感染症と不安定性（関節が緩んだり脱臼したりすること）でした。感染症は再再置換の36パーセントを占め、不安定性は39パーセントを占めていました。これら二つの問題は、最初の再置換手術の主な原因でもあり、一度関節が故障し始めると、これらの特定の問題が持続しやすいことを示唆しています。

研究チームが患者データを分析してパターンを見つけ出した際、年齢が重要な役割を果たしていることが分かりました。若い患者は、高齢の患者よりも再再置換を必要とする可能性が高いことが判明しました。研究者たちは、これは若い人々が骨が弱いからではなく、一般的に活動的であり、人工関節に対してより大きな物理的負荷をかけるためであると考えています。また、彼らは、執拗な感染症を引き起こす可能性のある異なる種類の細菌を皮膚に持っている可能性もあります。興味深いことに、本研究では、体重、性別、または喫煙習慣が三度目の手術のリスクを高めるという結果は得られませんでした。これは、これらの要因を指摘していた以前の小規模な研究とは矛盾しています。研究者たちは、自分たちの大規模なデータセットによって、以前の小規模な研究よりも明確な全体像を見ることができたと述べています。また、最初の再置換から再再置換が必要になるまでの期間の中央値は非常に短く、多くの場合でわずか4ヶ月強であったことも強調しました。これは、再置換された関節が故障する場合、それは比較的迅速に起こることを示しています。

本研究は、リバース型肩関節置換術は動きを回復させるための不可欠な手段である一方で、一度目の失敗後の道のりは困難に満ちていると結論付けています。5人に1人に影響を与える高い再再置換率は、失敗した人工関節を修復することの複雑さを浮き彫りにしています。これらの知見は、外科医が患者に対して、さらなる手術が必要となる現実的な確率について助言を行う際の重要なガイドとなります。データは、患者が結果にどの程度満足しているか、あるいはコーヒーのカップをどの程度持ち上げられるかについては教えてくれませんが、ハードウェア自体の耐久性について厳然たる事実を提示しています。記録された約2万2千件の初回手術において、その道のりは最初の置換や、あるいは最初の修復で終わるわけではありません。多くの患者にとって、回復への道のりは、複数の手術という困難な地形をナビゲートすることを含んでいるのです。特に、より若く活動的な個人は、再び手術室に戻る可能性が最も高いのです。