Re-revision surgery in reverse total shoulder arthroplasty: a review from the Dutch National Registry

人类的肩膀是工程学上的奇迹，能够进行抬举、触及和旋转，其自由度是极少数关节所能比拟的。然而，当软骨因年龄或损伤而磨损或崩溃时，这种自由便会消失在疼痛与僵硬之中。几十年来，外科医生一直用人工关节来替换这些受损的关节，这一过程被称为关节置换术。近年来，一种被称为反置全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty）的特定类型置换变得日益普遍。与模仿自然球窝形状的标准置换不同，这种反置设计颠倒了人体解剖结构，将“球”置于肩胛骨上，而将“窝”置于肱骨上。这种巧妙的互换依赖于不同的肌肉来抬起手臂，这为那些因严重关节炎或肌腱撕裂而导致无法使用手臂的患者提供了强有力的解决方案。然而，正如任何机械零件一样，这些人工关节并不会永久存在。它们可能会松动、发生感染，或者仅仅是磨损殆尽，从而需要第二次手术来修复。当第二次手术失败时，第三次手术便成为必要，这种情况被称为再次翻修（re-revision）。了解这种情况发生的频率及其原因至关重要，因为每一次额外的手术都会给患者带来更高的风险和更大的挑战。

荷兰的一个研究小组致力于绘制这些困难的第三次手术的图景。他们求助于荷兰国家登记库，这是一个记录了该国几乎所有进行的肩关节置换手术的海量全国性数据库。通过查看2014年至2023年的记录，他们收集了近两万两千例初次反置肩关节置换术的信息。从这个庞大的样本池中，他们识别出了近一千名已经经历过第一次翻修手术以修复失效关节的患者。研究人员随后观察了这些患者中究竟有多少人需要另一次手术，即再次翻修，并探讨了可能预测这一结果的因素。他们的目标并非衡量患者的感觉或运动能力，因为登记库中并未提供此类数据，而是旨在追踪这些植入物的生存率以及重复手术的频率。

结果揭示了一个令患者和外科医生都感到沉重的现实。在近一千名接受了翻修手术的患者中，有两百多人需要再次翻修。这意味着，在需要第二次手术的患者中，大约每五人中就有一人最终需要第三次手术。研究人员对植入物进行了随访，发现经过一年后，百分之八十三的翻修关节仍能正常运作而无需再次修复。然而，到了三年的时间点，这一比例下降到了百分之七十六。换句话说，大约四分之一的翻修植入物在三年内失效，需要进一步的手术干预。导致这些失效的最常见原因是感染和不稳定（即关节变得松动或脱位）。感染占了再次翻修的百分之三十六，而不稳定性则占了百分之三十九。这两个问题也是初始翻修手术的主要原因，这表明一旦关节开始失效，这些特定的问题往往会持续存在。

当研究团队分析患者数据以寻找规律时，他们发现年龄发挥了显著作用。相比年长者，年轻患者更有可能需要再次翻修。研究人员认为，这并不是因为年轻人的骨骼较弱，而是因为他们通常更活跃，对人工关节施加了更大的物理需求。他们也可能携带不同类型的皮肤细菌，从而导致顽固的感染。有趣的是，该研究并未发现体重、性别或吸烟状态会增加第三次手术的风险，这与此前一些指出这些因素具有影响力的较小规模研究相矛盾。研究人员指出，他们的大型数据集使他们能够比之前的研究看到更清晰的图景。他们还强调，第一次翻修与需要再次翻修之间的中位时间非常短，对许多人来说仅为四个多月，这表明如果一个翻修后的关节注定要失效，它往往会在相对较快的时间内发生。

研究结论指出，虽然反置肩关节置换术是恢复运动的重要工具，但第一次失败后的道路充满了困难。高达五分之一的再次翻修率凸显了修复失效人工关节的复杂性。这些发现为外科医生提供了重要的参考，有助于他们向患者说明未来可能需要进一步手术的现实概率。虽然数据并未告诉我们患者对结果有多满意，或者他们能否顺利地端起一杯咖啡，但它对硬件本身的耐用性进行了严谨的审视。对于记录在案的约两万两千例初次手术而言，康复之旅并未随着第一次置换甚至第一次修复而结束。对于相当一部分患者来说，康复之路涉及应对多次手术的艰难险阻，而年轻、活跃的个体面临着重返手术室的最高可能性。