Value-Based Care in Neurosurgery: Results from Maryland’s Global Budget Revenue Program

في الولايات المتحدة، لطالما اتبع الأسلوب الذي تتقاضى به المستشفيات أجرًا مقابل عملها منطقًا بسيطًا يعتمد على الحجم: فكلما أجرت المستشفيات عمليات أكثر، حصلت على أموال أكثر. هذا النموذج القائم على "الرسوم مقابل الخدمة"، رغم بساطته، تعرض لانتقادات لكونه يشجع على الفحوصات غير الضرورية ويبقي المرضى في المستشفيات لفترات أطول مما ينبغي، مما يؤدي إلى رفع التكاليف دون تحسين الحالة الصحية بالضرورة. واستجابةً لذلك، ظهر نهج مختلف يُعرف باسم "الرعاية القائمة على القيمة". يقلب هذا النموذج الموازين من خلال مكافأة مقدمي الرعاية على خفض التكال लागत وتحقيق نتائج عالية، بدلاً من مجرد إحصاء عدد المرضى الذين يزورونهم. وقد جرت إحدى أكثر التجارب طموحًا في هذا المجال في ولاية ميريلاند، حيث استبدلت الولاية نظام الدفع التقليدي بنموذج إيرادات الميزانية الإجمالية. وبموجب هذا النظام، تُمنح كل مستشفى سقفًا سنويًا ثابتًا لإجمالي الأموال التي يمكنها كسبها من جميع خدماتها مجتمعة، بغض النظر عن عدد المرضى الذين يدخلون من بابها أو نوع التأمين الذي يحملونه. والهدف من ذلك هو إجبار المستشفيات على أن تصبح أكثر كفاءة، من خلال علاج المرضى بفعالية مع إيجاد طرق لتوفير المال، وكل ذلك مع ضمان بقاء الرعاية متاحة للجميع، بغض النظر عن قدرتهم على الدفع.

وظل السؤال عما إذا كان مثل هذا السقف المالي الصارم يمكن أن ينجح في المجالات الطبية المعقدة والدقيقة دون إجابة واضحة. فجراحة الأعصاب، وهو فرع الطب الذي يتعامل مع الدماغ والجهاز العصبي، تتضمن إجراءات معقدة تكون فيها هوامش الخطأ ضئيلة والمخاطر مرتفعة للغاية. وقد أعرب النقاد عن قلقهم من أن الميزانية الثابتة قد تضغط على الجراحين لتقليل الجودة أو تجنب علاج المرضى الأكبر سنًا أو أولئك الذين يعانون من مشكلات صحية أكثر تعقيدًا، خوفًا من أن تكلف هذه الحالات الكثير بما يتجاوز الميزانية. وللتحقيق في ذلك، وجه باحثون من كلية إيكان للطب في مدرسة ماونت سيناي ومؤسسات أخرى اهتمامهم إلى جراحة الغدة النخامية في ميريلاند. الغدة النخامية هي عضو صغير بحجم حبة البازلاء يقع في قاعدة الدماغ ويتحكم في العديد من هرمونات الجسم، ويتطلب استئصال الأورام من هذه المنطقة مهارة جراحية دقيقة. وقد فحص الباحثون بيانات لأكثر من ألف عملية من هذه العمليات التي أُجريت بين عامي 2012 و2018، وقارنوا بين السنوات التي سبقت بدء قواعد الميزانية الجديدة في عام 2014 والسنوات التي تلتها.

وكشفت الدراسة أن القيود المالية لم تؤدِ إلى انخفاض في جودة الرعاية أو تراجع عن علاج الفئات الضعيفة. وبدلاً من ذلك، أظهرت البيانات أنه بعد تنفيذ القواعد الجديدة، انخفض متوسط التكلفة لكل جراحة غدة نخامية بشكل ملحوح، حيث تراجعت من حوالي سبعة وثلاثين ألف دولار إلى ما يزيد قليلاً عن أربعة وثلاثين ألف دولار، حتى بعد احتساب التضخم والحالات الصحية المتفاوتة للمرضى. وإلى جانب هذه الوفورات، انخفض متوسط الوقت الذي يقضيه المرضى في المستشفى بشكل طفيف ولكنه ملحوظ، حيث شهد كل عام انخفاضًا بنحو ساعتين في مدة الإقامة. والأهم من ذلك، أن هذه الكفاءات لم تأتِ على حساب سلامة المرضى؛ إذ ظلت معدلات الوفاة أثناء الإقامة في المستشفى وعدد المرضى الذين اضطروا لإعادة دخول المستشفى في غضون ثلاثين يومًا من الجراحة دون تغيير إحصائي، مما يشير إلى أن فترات الإقامة الأقصر في المستشفى كانت آمنة ومُدارة بشكل جيد.

ولعل النتيجة الأكثر إثارة للدهشة هي أن النظام الجديد بدا وكأنه حسن الوصول إلى أولئك الذين قد يعانون للحصول على الرعاية. فقبل دخول قواعد الميزانية حيز التنفيذ، كان غالبية المرضى الذين يخضعون لهذه الجراحة لديهم تأمين خاص. أما بعد ذلك، فقد تغير مزيج المرضى بشكل ملحوظ؛ حيث ارتفعت نسبة المرضى المشمولين ببرنامج "ميديكيد" (Medicaid)، وهو برنامج حكومي لذوي الدخل المنخفض، بأكثر من الضعف، لتنتقل من أقل من خمسة بالمائة إلى أكثر من عشرة بالمائ。 وبالمثل، زادت حصة المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر، بينما انخفض عدد المرضى الذين يدفعون من مالهم الخاص أو يعتمدون على التأمين الخاص. يشير هذا التحول إلى أن نموذج الميزانية الثابتة نجح في إزالة العائق المالي أمام المستشفيات لعلاج المرضى ذوي التأمين العام أو أولئك الأكبر سنًا، الذين غالبًا ما يكون لديهم احتياجات طبية أكثر تعقيدًا. وقد لاحظ الباحثون أن هذه التغييرات حدثت في جميع أنحاء الولاية، حيث أثرت على المقاطعات الغنية والفقيرة على حد سواء، مما يشير إلى توسيع نطاق الوصول بدلاً من تركيز الرعاية في مناطق محددة.

كما نظرت الدراسة في الوجهة التي يذهب إليها المرضى بعد مغادرة المستشفى. فقد حدثت زيادة ملحوظة في عدد المرضى الذين يتم خروجهم إلى الرعاية الصحية المنزلية، حيث يمكنهم تلقي الدعم التمريضي في منازلهم، بدلاً من البقاء في المستشفى أو الانتقال إلى مرفق رعاية تمريضية مهارية. ويشير هذا التحول إلى أن المستشفيات نجحت في تنسيق الرعاية لنقل المرضى إلى بيئات أقل تكلفة بمجرد أن يصبح ذلك آمنًا من الناحية الطبية. ويشير المؤلفون إلى أن هذا الانتقال كان مدفوعًا على الأرجب بالحاجة إلى إدارة موارد المستشفيات بعناية بموجب حدود الميزانية الجديدة، مما دفعهم إلى تحسين تخطيط الخروج وتقليل أيام المستشفى غير الضرورية. وتتحدى هذه النتيات المخاوف من أن القيود المالية الصارمة قد تضر برعاية الجراحة المعقدة؛ بل تشير إلى أنه عندما تُمنح المستشفيات ميزانية ثابتة، فإنها تجد طرقًا للعمل بكفاءة أكبر دون المساس بحياة مرضاها.

في نهاية المطاف، تقدم هذه الدراسة لمحة نادرة عن كيفية تأثير إصلاح كبير في نظام الدفع على واحد من أكثر مجالات الطب تخصصًا. فهي تثبت أنه من الممكن خفض التكاليف وتوسيع نطاق الوصول إلى الجراحة المنقذة للحياة للفئات المحرومة دون التضحية بالسلامة أو الجودة. وتشير النتائج إلى أن الضغط للبقاء ضمن الميزانية يمكن أن يدفع المستشفيات إلى إعادة التفكير في كيفية إدارة رعاية المرضى، مما يؤدي إلى تقصير فترات الإقامة وتحسين تنسيق دعم ما بعد الجراحة. ورغم أن للدراسة بعض المحدوديات، مثل الاعتماد على رسوم المستشفيات بدلاً من التكاليف الفعلية وعدم تتبع المرضى من تشخيصهم الأولي، إلا أن البيانات تقدم حجة مقنعة بأن نماذج الرعاية القائمة على القيمة يمكن أن تنجح حتى في عالم جراحة الأعصاب عالي الخطورة. ومن خلال فصل الإيرادات عن مجرد حجم الإجراءات، يبدو أن نموذج ميريلاند قد خلق بيئة تحفز المستشفيات على علاج المزيد من الناس، بما في ذلك أولئك الذين لديهم موارد مالية أقل، مع الحفاظ على ضبط التكلفة الإجمالية للرعاية.