Value-Based Care in Neurosurgery: Results from Maryland’s Global Budget Revenue Program

米国では、病院がその業務に対して報酬を得る仕組みは、長らく単純な、量に基づいた論理に従ってきました。すなわち、より多くの処置を行えば行うほど、より多くの資金を受け取れるというものです。この出来高払いモデルは分かりやすい一方で、不必要な検査を助長し、患者を必要以上に長く入院させることで、必ずしも健康状態を改善することなくコストを押し上げていると批判されてきました。これに応える形で、「価値に基づくケア（バリュー・ベースド・ケア）」として知られる異なるアプローチが登場しました。このモデルは、単にどれだけの患者を診たかを数えるのではなく、コストを抑え、高い成果を上げたプロバイダーに対して報酬を与えることで、従来の仕組みを逆転させるものです。この分野における最も野心的な実験の一つはメリーランド州で行われました。そこでは、州が従来の支払いシステムを「グローバル・バジェット（総予算）収益モデル」に置き換えたのです。この制度の下では、メリーランド州内のすべての病院に対し、患者が何人訪れようとも、あるいはどのような保険に加入していようとも、提供するすべてのサービスから得られる年間収益の固定された上限額が与えられます。その目的は、病院が効率的になることを強制することです。つまり、誰もが支払能力に関わらずケアを受け続けられることを保証しながら、効果的に患者を治療しつつ、節約する方法を見つけ出すことです。

このような厳格な財務上の制限が、極めて複雑で繊細な医学分野において機能するかどうかという問いは、これまでほとんど答えられないまま残されてきました。脳や神経系を扱う医学の分野である脳神経外科は、誤差の許容範囲が極めて狭く、リスクが非常に高い複雑な手術を伴います。批判的な人々は、固定予算によって、外科医が手抜きをしたり、高齢者やより複雑な健康問題を抱える患者の治療を避けたりするのではないかと懸念しました。なぜなら、それらの症例は予算内に収めるにはコストがかかりすぎると危惧されたからです。これを調査するため、アイカーン・スクール・オブ・メディシン・アット・マウント・サイナイおよびその他の機関の研究者たちは、メリーランド州における下垂体手術に注目しました。下垂体は脳の底部にある、体の多くのホルモンを制御するエンドウ豆ほどの大きさの器官であり、この領域の腫瘍を除去するには精密な外科的スキルを必要とします。研究者たちは、2012年から2018年の間に行われたこれら1,000件以上の手術のデータを精査し、2014年に新しい予算ルールが始まる前の数年間と、その後の数年間を比較しました。

研究の結果、財務上の制約はケアの質の低下や、脆弱な層への治療の撤退を招かないことが明らかになりました。むしろ、データによれば、新しいルールが導入された後、各下垂体手術に対して請求される平均コストは、インフレや患者の様々な健康状態を考慮した後でも、約3万7,000ドルからわずか3万4,000ドル強へと大幅に減少しました。これらの節約と並行して、患者の平均入院期間もわずかながら顕著に短縮されており、年を追うごとに滞在時間が約2時間ずつ減少していました。極めて重要なことに、これらの効率化は患者の安全性と引き換えに行われたものではありませんでした。入院中の死亡率や、術後30日以内の再入院数は統計的に変化しておらず、これは短い入院期間が安全かつ適切に管理されていたことを示唆しています。

おそらく最も驚くべき発見は、新しいシステムが、そうでなければケアを受けるのが困難であった人々へのアクセスを向上させたように見えることでした。予算ルールが施行される前は、この手術を受ける患者の大部分は民間保険に加入していました。しかしその後、患者の構成は顕著に変化しました。低所得者向けの政府プログラムであるメディケイドの適用を受ける患者の割合は、5パーセント未満から10パーセント以上に倍増しました。同様に、65歳以上の患者の割合も増加し、一方で自費診療や民間保険に頼る患者の数は減少しました。この変化は、固定予算モデルが、公的保険の加入者や、より複雑な医療ニーズを持つことが多い高齢者の患者を病院が治療することに対する、財務的なディスインセンティブ（阻害要因）をうまく取り除いたことを示唆しています。研究者たちは、これらの変化が州全体で見られ、裕福な郡でもそうでない郡でも影響が見られたことを観察しており、これはケアが特定の地域に集中したのではなく、アクセスの拡大につながったことを示しています。

研究はまた、患者が退院した後にどこへ行ったのかについても調査しました。患者が病院に留まったり、熟練看護施設に移ったりするのではなく、自宅で看護サポートを受けられる「ホームヘルスケア」へ退院するケースが著しく増加しました。この変化は、病院が新しい予算制限の下でリソースを慎重に管理する必要性に駆られ、医学的に安全になり次第、患者をより低コストな環境へと移動させるためのケアの調整を成功させたことを示しています。著者らは、この移行は、病院が予算制限の下でリソースを注意深く管理する必要性によって促されたものであり、退院計画を最適化し、不要な入院日数を減らすことを促したものだと指摘しています。これらの結果は、厳格な財務上のキャップ（上限）が複雑な外科的ケアを損なうという懸念に異議を唱えるものです。むしろ、病院に固定予算が与えられると、患者の命を犠牲にすることなく、より効率的に運営する方法を見つけ出すことができるということを示唆しています。

結局のところ、この研究は、主要な支払い改革が極めて専門的な医学分野にどのように影響を与えるかについての稀有な洞察を提供しています。それは、安全性や質を犠牲にすることなく、コストを下げ、社会的弱者のための救命手術へのアクセスを拡大することが可能であることを証明しています。今回の知見は、予算内に収まるというプレッシャーが、病院に患者ケアの管理方法を再考させ、それが入院期間の短縮や術後サポートのより良い連携につながることを示唆しています。本研究には、実際のコストではなく病院の請求額に基づいていることや、初期診断からの患者の経過を追跡していないことなどの限界はありますが、データは、バリュー・ベースド・ケアのモデルが、ハイステークス（極めて重要な局面）な脳神経外科の世界においても機能し得るという説得力のある議論を提示しています。収益を処置の純粋な量から切り離すことで、メリーランド州のモデルは、病院が全体のケアコストを抑えつつ、より多くの人々、特に経済的リソースの少ない人々を治療するインセンティブを生み出したようです。