Value-Based Care in Neurosurgery: Results from Maryland’s Global Budget Revenue Program

In de Verenigde Staten volgt de manier waarop ziekenhuizen worden betaald voor hun werk al lang een eenvoudige, op volume gebaseerde logica: hoe meer procedures ze uitvoeren, hoe meer geld ze ontvangen. Dit 'fee-for-service'-model, hoewel recht door zee, is bekritiseerd omdat het onnodige tests aanmoedigt en patiënten langer in het ziekenhuis houdt dan nodig is, wat de kosten opdrijft zonder noodzakelijkerwijs de gezondheid te verbeteren. Als reactie hierop is een andere benadering, bekend als 'value-based care' (waardegedreven zorg), ontstaan. Dit model draait het scenario om door aanbieders te belonen voor het laag houden van de kosten en het hoog houden van de resultaten, in plaats van simpelweg te tellen hoeveel patiënten ze zien. Een van de meest ambitieuze experimenten op dit gebied vond plaats in Maryland, waar de staat het traditionele betalingssysteem verving door een model met een globale budgetinkomstenplafond. Onder dit systeem krijgt elk ziekenhuis een vast jaarlijks plafond voor hoeveel geld het kan verdienen aan al zijn diensten gecombineerd, ongeacht hoeveel patiënten er door de deur lopen of welk type verzekering zij hebben. Het doel is om ziekenhuizen te dwingen efficiënter te worden, waarbij ze patiënten effectief behandelen terwijl ze manieren vinden om geld te besparen, en dat alles terwijl ze ervoor zorgen dat zorg toegankelijk blijft voor iedereen, ongeacht hun vermogen om te betalen.

De vraag of een dergelijk rigide financieel plafond zou kunnen werken voor zeer complexe en delicate medische velden bleef grotendeels onbeantwoord. Neurochirurgie, de tak van de geneeskunde die te maken heeft met de hersenen en het zenuwstelsel, omvat ingewikkelde procedures waarbij de foutmarge klein is en de belangen enorm hoog zijn. Critici vreesden dat een vast budget chirurgen onder druk zou zetten om concessies te doen of het behandelen van patiënten die ouder zijn of complexere gezondheidsproblemen hebben te vermijden, uit angst dat deze gevallen te veel zouden kosten om binnen het budget te passen. Om dit te onderzoeken, richtten onderzoekers van de Icahn School of Medicine aan het Mount Sinai en andere instellingen hun aandacht op hypofysechirurgie in Maryland. De hypofyse is een kleine, erwtengrote klier aan de basis van de hersenen die veel van de hormonen in het lichaam reguleert, en het verwijderen van tumoren in dit gebied vereist nauwkeurige chirurgische vaardigheid. De onderzoekers bestudeerden gegevens van meer dan duizend van deze operaties die tussen 2012 en 2018 werden uitgevoerd, waarbij ze de jaren vóór de nieuwe budgetregels in 2014 vergeleken met de jaren erna.

De studie toonde aan dat de financiële beperkingen niet leidden tot een afname van de kwaliteit van de zorg of een terugtrekking uit het behandelen van kwetsbare populaties. In plaats daarvan lieten de gegevens zien dat na de implementatie van de nieuwe regels de gemiddelde kosten die in rekening werden gebracht voor elke hypofyseoperatie aanzienlijk daalden, van ongeveer zevenendertig duizend dollar naar net boven de vierendertig duizend dollar, zelfs na rekening te houden voor inflatie en de variërende gezondheidstoestanden van de patiënten. Naast deze besparingen daalde de gemiddelde tijd die patiënten in het ziekenhuis doorbrachten licht maar merkbaar, waarbij elk jaar een reductie zag van ongeveer twee uur in de verblijfsduur. Cruciaal was dat deze efficiënties niet ten koste gingen van de patiëntveiligheid. De sterftecijfers tijdens het ziekenhuisverblijf en het aantal patiënten dat binnen dertig dagen na de operatie opnieuw werd opgenomen, bleven statistisch onveranderd, wat suggereerde dat de kortere ziekenhuisverblijven veilig en goed beheerd waren.

Misschien wel de meest opvallende bevinding was dat het nieuwe systeem de toegang leek te verbeteren voor degenen die anders moeite zouden hebben met het krijgen van zorg. Voordat de budgetregels van kracht werden, had de meerderheid van de patiënten die deze operatie ondergingen een private verzekering. Daarna verschoof de mix van patiënten merkbaar. Het aandeel patiënten die gedekt werden door Medicaid, een overheidsprogramma voor mensen met een laag inkomen, verdubbelde meer dan, van minder dan vijf procent naar meer dan tien procent. Eveneens nam het aandeel patiënten van zestien jaar en ouder toe, terwijl het aantal patiënten dat de kosten zelf betaalde of vertrouwde op een private verzekering afnam. Deze verschuiving suggereert dat het vaste budgetmodel succesvol de financiële ontmoediging wegnam voor ziekenhuizen om patiënten met een publieke verzekering of oudere patiënten te behandelen, die vaak complexere medische behoeften hebben. De onderzoekers observeerden dat deze veranderingen in de hele staat plaatsvonden, wat zowel rijkere als armere districten beïnvloedde, wat wijst op een verbreding van de toegang in plaats van een concentratie van zorg in specifieke gebieden.

De studie keek ook naar waar patiënten heen gingen na het verlaten van het ziekenhuis. Er was een opmerkelijke toename in het aantal patiënten dat werd ontslagen naar thuiszorg, waar zij verpleegkundige ondersteuning in hun eigen huis konden krijgen, in plaats van in het ziekenhuis te blijven of naar een gespecialiseerde verpleeginstelling te gaan. Deze verschuiving geeft aan dat ziekenhuizen erin slaagden de zorg te coördineren om patiënten naar goedkopere omgevingen te verplaatsen zodra dit medisch veilig was. De auteurs merken op dat deze transitie waarschijnlijk werd gedreven door de noodzaak voor ziekenhuizen om hun middelen zorgvuldig te beheren onder de nieuwe budgetlimieten, wat hen ertoe aanzette de ontslagplanning te optimaliseren en onnodige ziekenhuisdagen te verminderen. De resultaten dagen de angst uit dat strikte financiële plafonds de complexe chirurgische zorg zouden schaden; in plaats daarvan suggereren ze dat wanneer ziekenhuizen een vast budget krijgen, ze manieren vinden om efficiënter te werken zonder de levens van hun patiënten in gevaar te brengen.

Uiteindelijk biedt dit onderzoek een zeldzaam inkijkje in hoe een grote betalingshervorming een van de meest gespecialiseerde gebieden van de geneeskunde beïnvloedt. Het demonstreert dat het mogelijk is om kosten te verlagen en de toegang tot levensreddende chirurgie voor onderbediende groepen te vergroten zonder de veiligheid of kwaliteit op te offeren. De bevindingen suggereren dat de druk om binnen een budget te blijven ziekenhuizen kan stimuleren om na te denken over hoe ze patiëntenzorg beheren, wat leidt tot kortere verblijven en een betere coördinatie van de ondersteuning na de operatie. Hoewel de studie beperkingen heeft, zoals het vertrouwen op ziekenhuiskosten in plaats van werkelijke kosten en het niet volgen van patiënten vanaf hun initiële diagnose, biedt de data een overtuigend argument dat 'value-based care'-modellen kunnen werken, zelfs in de hooggestoken wereld van de neurochirurgie. Door de inkomsten los te koppelen van het loutere volume van procedures, lijkt het Maryland-model een omgeving te hebben gecreëerd waarin ziekenhuizen worden geprikkeld om meer mensen te behandelen, inclus\u2019zij met minder financiële middelen, terwijl de totale kosten van de zorg onder controle worden gehouden.