Value-Based Care in Neurosurgery: Results from Maryland’s Global Budget Revenue Program

Nos Estados-seúnidos, a forma como os hospitais são pagos pelo seu trabalho tem seguido há muito tempo uma lógica simples, baseada no volume: quanto mais procedimentos realizam, mais dinheiro recebem. Este modelo de taxa por serviço, embora direto, tem sido criticado por incentivar testes desnecessários e manter os pacientes nos hospitais por mais tempo do que o necessário, elevando os custos sem necessariamente melhorar a saúde. Em resposta, surgiu uma abordagem diferente conhecida como cuidado baseado em valor. Este modelo inverte a lógica ao recompensar os prestadores por manterem os custos baixos e os resultados elevados, em vez de simplesmente contar quantos pacientes atendem. Um dos experimentos mais ambiciosos neste campo ocorreu em Maryland, onde o estado substituiu o sistema de pagamento tradicional por um modelo de receita de orçamento global. Sob este sistema, a cada hospital no estado é dado um teto anual fixo para o montante que pode ganhar de todos os seus serviços combinados, independentemente de quantos pacientes entrem pela porta ou de que tipo de seguro possuam. O objetivo é forçar os hospitais a tornarem-se mais eficientes, tratando os pacientes de forma eficaz enquanto encontram formas de poupar dinheiro, tudo isto garantindo que o cuidado permaneça acessível a todos, independentemente da sua capacidade de pagamento.

A questão de se tal limite financeiro rígido poderia funcionar para campos médicos altamente complexos e delicados permanecia amplamente sem resposta. A neurocirurgia, a vertente da medicina que lida com o cérebro e o sistema nervoso, envolve procedimentos intrincados onde a margem de erro é estreita e os riscos são extremamente elevados. Os críticos temiam que um orçamento fixo pudesse pressionar os cirurgiões a cortar caminhos ou a evitar tratar pacientes que fossem mais velhos ou com problemas de saúde mais complexos, temendo que estes casos custassem demasiado para caber no orçamento. Para investigar isto, investigadores da Icahn School of Medicine no Mount Sinai e outras instituições voltaram a sua atenção para a cirurgia de hipófise em Maryland. A glândula hipófise é um órgão pequeno, do tamanho de uma ervilha, localizado na base do cérebro que controla muitas das hormonas do corpo, e a remoção de tumores nesta área requer uma habilidade cirúrgica precisa. Os investigadores examinaram dados de mais de mil destas cirurgias realizadas entre 2012 e 2018, comparando os anos antes de as novas regras orçamentais entrarem em vigor em 2014 com os anos posteriores.

O estudo revelou que as restrições financeiras não levaram a um declínio na qualidade do cuidado ou a um recuo no tratamento de populações vulneráveis. Pelo contrário, os dados mostraram que, após a implementação das novas regras, o custo médio cobrado por cada cirurgia de hipófise caiu significativamente, passando de aproximadamente trinta e sete mil dólares para pouco mais de trinta e quatro mil dólares, mesmo após considerar a inflação e as diversas condições de saúde dos pacientes. Ao lado destas poupanças, o tempo médio de permanência dos pacientes no hospital diminuiu ligeiramente, mas de forma perceptível, com cada ano registando uma redução de cerca de duas horas na duração da estadia. Crucialmente, estas eficiências não ocorreram à custa da segurança do paciente. As taxas de morte durante a estadia hospitalar e o número de pacientes que tiveram de ser readmitidos num prazo de trinta dias após a cirurgia permaneceram estatisticamente inalterados, sugerindo que as estadias hospitalares mais curtas foram seguras e bem geridas.

Talvez a descoberta mais marcante tenha sido que o novo sistema parece ter melhorado o acesso para aqueles que, de outra forma, teriam dificuldade em obter cuidados. Antes de as regras orçamentais entrarem em vigor, a maioria dos pacientes submetidos a esta cirurgia tinha seguro privado. Depois, a composição dos pacientes mudou visivelmente. A proporção de pacientes cobertos pelo Medicaid, um programa governamental para indivíduos de baixos rendimentos, mais do que duplicou, subindo de menos de cinco por cento para mais de dez por cento. Da mesma forma, a quota de pacientes com sessenta e cinco anos ou mais aumentou, enquanto o número de pacientes que pagavam do próprio bolso ou dependiam de seguros privados diminuiu. Esta mudança sugere que o modelo de orçamento fixo removeu com sucesso o desincentivo financeiro para os hospitais tratarem pacientes com seguro público ou aqueles que são mais velhos, que frequentemente têm necessidades médicas mais complexas. Os investigadores observaram que estas mudanças ocorreram em todo o estado, afetando tanto condados mais ricos como menos ricos, indicando uma ampliação do acesso em vez de uma concentração de cuidados em áreas específicas.

O estudo também analisou para onde os pacientes iam após deixarem o hospital. Houve um aumento acentuado no número de pacientes encaminhados para cuidados de saúde domiciliários, onde poderiam receber apoio de enfermagem nas suas próprias casas, em vez de ficarem no hospital ou serem transferidos para uma unidade de cuidados continuados. Esta mudança indica que os hospitais estavam a coordenar o cuidado com sucesso para mover os pacientes para ambientes de menor custo assim que fosse medicamente seguro fazê-lo. Os autores referem que esta transição foi provavelmente impulsionada pela necessidade de os hospitais gerirem os seus recursos cuidadosamente sob os novos limites orçamentais, levando-os a otimizar o planeamento da alta e a reduzir dias hospitalares desnecessários. Os resultados desafiam o receio de que limites financeiros rigorosos prejudicariam o cuidado cirúrgico complexo; em vez disso, sugerem que, quando os hospitais recebem um orçamento fixo, encontram formas de operar de maneira mais eficiente sem comprometer as vidas dos seus pacientes.

Em última análise, esta investigação oferece um raro vislumbre de como uma grande reforma de pagamento afeta uma das áreas mais especializadas da medicina. Demonstra que é possível baixar os custos e expandir o acesso à cirurgia vital para grupos subatendidos sem sacrificar a segurança ou a qualidade. As descobertas sugerem que a pressão para manter-se dentro de um orçamento pode levar os hospitais a repensar a forma como gerem o cuidado ao paciente, levando a estadias mais curtas e a uma melhor coordenação do suporte pós-cirúrgico. Embora o estudo tenha limitações, como o facto de se basear em cobranças hospitalares em vez de custos reais e não acompanhar os pacientes desde o diagnóstico inicial, os dados oferecem um argumento convincente de que os modelos de cuidado baseado em valor podem funcionar mesmo no mundo de alto risco da neurocirurgia. Ao desassociar a receita do mero volume de procedimentos, o modelo de Maryland parece ter criado um ambiente onde os hospitais são incentivados a tratar mais pessoas, incluindo aquelas com menos recursos financeiros, mantendo ao mesmo tempo o custo geral do cuidado sob controlo.