Value-Based Care in Neurosurgery: Results from Maryland’s Global Budget Revenue Program
मैरीलैंड के ग्लोबल बजट राजस्व मॉडल ने मृत्यु दर या पुन: प्रवेश दरों जैसे नैदानिक परिणामों से समझौता किए बिना, पिट्यूटरी सर्जरी कराने वाले निम्न सामाजिक-आर्थिक और मेडिकेड रोगियों के लिए पहुंच का विस्तार करते हुए, अस्पताल के शुल्कों और प्रवास की अवधि को सफलतापूर्वक कम किया है।
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संयुक्त राज्य अमेरिका में, अस्पतालों द्वारा अपने काम के लिए भुगतान प्राप्त करने का तरीका लंबे समय से एक सरल, मात्रा-आधारित तर्क का पालन करता आया है: वे जितनी अधिक प्रक्रियाएं करते हैं, उन्हें उतना ही अधिक पैसा मिलता है। यह 'फी-फॉर-सर्विस' (सेवा के लिए शुल्क) मॉडल, हालांकि सीधा है, लेकिन इसकी आलोचना इस बात के लिए की जाती है कि यह अनावश्यक परीक्षणों को बढ़ावा देता है और मरीजों को जरूरत से ज्यादा समय तक अस्पताल में रखता है, जिससे स्वास्थ्य में सुधार किए बिना लागत बढ़ जाती है। इसके जवाब में, 'वैल्यू-बेस्ड केयर' (मूल्य-आधारित देखभाल) के रूप में एक अलग दृष्टिकोण उभरा है। यह मॉडल इस स्क्रिप्ट को उलट देता है और प्रदाताओं को केवल देखे गए मरीजों की संख्या गिनने के बजाय, लागत कम रखने और बेहतर परिणामों के लिए पुरस्कृत करता है। इस क्षेत्र में सबसे महत्वाकांक्षी प्रयोगों में से एक मैरीलैंड में हुआ, जहाँ राज्य ने पारंपरिक भुगतान प्रणाली को एक 'ग्लोबल बजट रेवेन्यू मॉडल' (वैश्विक बजट राजस्व मॉडल) से बदल दिया। इस प्रणाली के तहत, राज्य के प्रत्येक अस्पताल को उसकी सभी सेवाओं से अर्जित होने वाली कुल राशि के लिए एक निश्चित वार्षिक सीमा दी जाती है, चाहे कितने भी मरीज उसके दरवाजे से अंदर आएं या उनके पास कोई भी बीमा हो। इसका लक्ष्य अस्पतालों को अधिक कुशल बनने के लिए मजबूर करना है, ताकि वे मरीजों का प्रभावी ढंग से इलाज करें और पैसे बचाने के तरीके खोजें, और यह भी सुनिश्चित करें कि देखभाल सभी के लिए सुलभ बनी रहे, चाहे उनकी भुगतान करने की क्षमता कुछ भी हो।
यह सवाल कि क्या ऐसा कठोर वित्तीय कैप अत्यधिक जटिल और नाजुक चिकित्सा क्षेत्रों के लिए काम कर सकता है, काफी हद तक अनुत्तरित रहा। न्यूरोसर्जरी, मस्तिष्क और तंत्रिका तंत्र से संबंधित चिकित्सा की वह शाखा है जिसमें प्रक्रियाओं की सूक्ष्मता बहुत अधिक होती है, जहाँ त्रुटि की गुंजाइश बहुत कम है और दांव पर लगी चीजें बेहद महत्वपूर्ण हैं। आलोचकों को डर था कि एक निश्चित बजट सर्जनों पर काम में कटौती करने या उन मरीजों का इलाज करने से बचने के लिए दबाव डाल सकता है जो वृद्ध हैं या जिनके स्वास्थ्य संबंधी मुद्दे अधिक जटिल हैं, क्योंकि उन्हें डर है कि ऐसे मामले बजट के भीतर फिट होने के लिए बहुत महंगे साबित होंगे। इसकी जांच करने के लिए, आइकैन स्कूल ऑफ मेडिसिन एट माउंट सिनाई और अन्य संस्थानों के शोधकर्ताओं ने अपना ध्यान मैरीलैंड में पिट्यूटरी सर्जरी की ओर केंद्रित किया। पिट्यूटरी ग्रंथि मस्तिष्क के आधार पर स्थित एक मटर के आकार का अंग है जो शरीर के कई हार्मोन को नियंत्रित करता है, और इस क्षेत्र से ट्यूमर को निकालना सटीक सर्जिकल कौशल की मांग करता है। शोधकर्ताओं ने 2012 और 2018 के बीच की गई इन एक हजार से अधिक सर्जरी के डेटा का परीक्षण किया, जिसमें 2014 में नए बजट नियम शुरू होने से पहले के वर्षों की तुलना उसके बाद के वर्षों से की गई।
अध्ययन से पता चला कि वित्तीय बाधाओं के कारण देखभाल की गुणवत्ता में गिरावट नहीं आई और न ही संवेदनशील आबादी के उपचार से पीछे हटने की स्थिति बनी। इसके बजाय, डेटा ने दिखाया कि नए नियम लागू होने के बाद, प्रत्येक पिट्यूटरी सर्जरी के लिए ली जाने वाली औसत लागत में उल्लेखनीय गिरावट आई, जो मुद्रास्फीति और मरीजों की विभिन्न स्वास्थ्य स्थितियों को ध्यान में रखने के बाद भी, लगभग सैंतीस हजार डॉलर से गिरकर केवल तीस चार हजार डॉलर से थोड़ा ऊपर रह गई। इन बचत के साथ-साथ, अस्पताल में बिताए गए समय में भी मामूली लेकिन स्पष्ट कमी आई, जिसमें प्रत्येक वर्ष अस्पताल में रुकने की अवधि में लगभग दो घंटे की कमी देखी गई। महत्वपूर्ण रूप से, ये दक्षताएँ रोगी सुरक्षा की कीमत पर नहीं आईं। अस्पताल में रहने के दौरान मृत्यु दर और सर्जरी के तीस दिनों के भीतर पुन: भर्ती होने वाले मरीजों की संख्या सांख्यिकीय रूप से अपरिवर्तित रही, जो यह सुझाव देती है कि अस्पताल में कम समय बिताना सुरक्षित और अच्छी तरह से प्रबंधित था।
शायद सबसे चौंकाने वाला निष्कर्ष यह था कि नई प्रणाली ने उन लोगों के लिए पहुंच में सुधार किया जिन्हें अन्यथा देखभाल पाने में संघर्ष करना पड़ता। बजट नियम लागू होने से पहले, इस सर्जरी कराने वाले अधिकांश मरीजों के पास निजी बीमा था। उसके बाद, मरीजों का मिश्रण स्पष्ट रूप से बदल गया। मेडिकेड (एक सरकारी कार्यक्रम जो कम आय वाले व्यक्तियों के लिए है) द्वारा कवर किए गए मरीजों का अनुपात दोगुने से अधिक हो गया, जो पांच प्रतिशत से कम से बढ़कर दस प्रतिशत से अधिक हो गया। इसी तरह, साठ और पांच वर्ष से अधिक आयु के मरीजों की हिस्सेदारी भी बढ़ी, जबकि जेब से भुगतान करने वाले या निजी बीमा पर निर्भर मरीजों की संख्या में कमी आई। यह बदलाव यह दर्शाता है कि निश्चित बजट मॉडल ने सार्वजनिक बीमा वाले मरीजों या वृद्ध लोगों के इलाज के लिए अस्पतालों के वित्तीय अवरोधों को सफलतापूर्वक हटा दिया है, जो अक्सर अधिक जटिल चिकित्सा आवश्यकताओं वाले होते हैं। शोधकर्ताओं ने देखा कि ये परिवर्तन पूरे राज्य में हुए, जिससे समृद्ध और कम समृद्ध दोनों काउंटियों प्रभावित हुए, जो विशिष्ट क्षेत्रों में देखभाल के संकेंद्रण के बजाय पहुंच के विस्तार का संकेत देते हैं।
अध्ययन ने यह भी देखा कि अस्पताल छोड़ने के बाद मरीज कहाँ जाते थे। उन मरीजों की संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि हुई जिन्हें अस्पताल के बजाय होम हेल्थ केयर (घर पर स्वास्थ्य देखभाल) के लिए छुट्टी दी गई, जहाँ वे अपने घरों में नर्सिंग सहायता प्राप्त कर सकते हैं, बजाय इसके कि वे अस्पताल में रहें या किसी कुशल नर्सिंग सुविधा में जाएँ। यह बदलाव इंगित करता है कि अस्पताल देखभाल का समन्वय करने में सफल रहे ताकि मरीजों को चिकित्सकीय रूप से सुरक्षित होते ही कम लागत वाले परिवेश में स्थानांतरित किया जा सके। लेखक नोट करते हैं कि यह संक्रमण संभवतः बजट सीमाओं के तहत अपने संसाधनों को सावधानीपूर्वक प्रबंधित करने की आवश्यकता से प्रेरित था, जिसने अस्पतालों को डिस्चार्ज प्लानिंग को अनुकूलित करने और अनावश्यक अस्पताल के दिनों को कम करने के लिए प्रेरित किया। परिणाम इस डर को चुनौती देते हैं कि सख्त वित्तीय कैप जटिल सर्जिकल देखभाल को नुकसान पहुँचाएंगे; इसके बजाय, वे सुझाव देते हैं कि जब अस्पतालों को एक निश्चित बजट दिया जाता है, तो वे अपने मरीजों के जीवन से समझौता किए बिना अधिक कुशलता से काम करने के तरीके खोज लेते हैं।
अंततः, यह शोध इस बात की एक दुर्लभ झलक प्रदान करता है कि कैसे एक प्रमुख भुगतान सुधार चिकित्सा के एक अत्यंत विशिष्ट क्षेत्र को प्रभावित करता है। यह प्रदर्शित करता है कि असुरक्षित समूहों के लिए जीवन रक्षक सर्जरी के लिए लागत कम करने और पहुंच बढ़ाने के लिए सुरक्षा या गुणवत्ता का त्याग किए बिना काम करना संभव है। निष्कर्ष बताते हैं कि बजट के भीतर रहने का दबाव अस्पतालों को रोगी देखभाल के प्रबंधन के बारे में सोचने के लिए प्रेरित कर सकता है, जिससे अस्पताल में रुकने की अवधि कम होती है और सर्जरी के बाद की सहायता का बेहतर समन्वय होता है। हालांकि इस अध्ययन की कुछ सीमाएं हैं, जैसे कि वास्तविक लागत के बजाय अस्पताल के शुल्कों पर निर्भर होना और प्रारंभिक निदान से मरीजों को ट्रैक न करना, फिर भी डेटा एक सम्मोहक तर्क प्रस्तुत करता है कि मूल्य-आधारित देखभाल मॉडल न्यूरोसर्जरी की उच्च-दांव वाली दुनिया में भी काम कर सकते हैं। प्रक्रियाओं की शुद्ध मात्रा से राजस्व को अलग करके, मैरीलैंड मॉडल ने ऐसा वातावरण बनाया प्रतीत होता है जहाँ अस्पतालों को अधिक लोगों का इलाज करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है, जिनमें वे लोग भी शामिल हैं जिनके पास कम वित्तीय संसाधन हैं, जबकि देखभाल की समग्र लागत को नियंत्रण में रखा जाता है।
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