Value-Based Care in Neurosurgery: Results from Maryland’s Global Budget Revenue Program

En los Estados Unidos, la forma en que los hospitales cobran por su trabajo ha seguido durante mucho tiempo una lógica simple basada en el volumen: cuanto más procedimientos realizan, más dinero reciben. Este modelo de pago por servicio, aunque sencillo, ha sido criticado por fomentar pruebas innecesarias y mantener a los pacientes en los hospitales más tiempo del necesario, elevando los costos sin mejorar necesariamente la salud. En respuesta, ha surgido un enfoque diferente conocido como atención basada en el valor. Este modelo invierte la situación al recompensar a los proveedores por mantener los costos bajos y los resultados altos, en lugar de simplemente contar cuántos pacientes atienden. Uno de los experimentos más ambiciosos en este campo tuvo lugar en Maryland, donde el estado reemplazó el sistema de pago tradicional con un modelo de ingresos de presupuesto global. Bajo este sistema, a cada hospital del estado se le otorga un techo anual fijo para lo que puede ganar de todos sus servicios combinados, independientemente de cuántos pacientes crucen su puerta o de qué tipo de seguro tengan. El objetivo es obligar a los hospitales a ser más eficientes, tratando a los pacientes de manera efectiva mientras encuentran formas de ahorrar dinero, todo ello garantizando que la atención siga siendo accesible para todos, independientemente de su capacidad de pago.

La cuestión de si un tope financiero tan rígido podría funcionar para campos médicos altamente complejos y delicados permaneció en gran medida sin respuesta. La neurocirugía, la rama de la medicina que trata con el cerebro y el sistema nervioso, implica procedimientos intrincados donde el margen de error es mínimo y lo que está en juego es de una importancia extrema. Los críticos temían que un presupuesto fijo pudiera presionar a los cirujanos para que escatimaran en la calidad o evitaran tratar a pacientes que fueran mayores o tuvieran problemas de salud más complejos, por temor a que estos casos costaran demasiado para ajustarse al presupuesto. Para investigar esto, investigadores de la Escuela de Medicina Icahn de Mount Sinai y otras instituciones dirigieron su atención a la cirugía de la glándula pituitaria en Maryland. La glándula pituitaria es un órgano pequeño, del tamaño de un guisante, situado en la base del cerebro que controla muchos de los hormonas del cuerpo, y la extirpación de tumores en esta zona requiere una destreza quirúrgica precisa. Los investigadores examinaron datos de más de mil de estas cirugías realizadas entre 2012 y 2018, comparando los años anteriores a la implementación de las nuevas reglas presupuestarias en 2014 con los años posteriores.

El estudio reveló que las restricciones financieras no provocaron un declive en la calidad de la atención ni un retroceso en el tratamiento de poblaciones vulnerables. En cambio, los datos mostraron que, tras la implementación de las nuevas reglas, el costo promedio cobrado por cada cirugía de la pituitaria disminuyó significamente, bajando de aproximadamente treinta y siete mil dólares a poco más de treinta y cuatro mil dólares, incluso tras contabilizar la inflación y las diversas condiciones de salud de los pacientes. Junto con estos ahorros, el tiempo promedio que los pacientes pasaron en el hospital disminuyó ligeramente pero de forma notable, con una reducción anual de aproximadamente dos horas en la duración de la estancia. Crucialmente, estas eficiencias no se produjeron a expensas de la seguridad del paciente. Las tasas de mortalidad durante la estancia hospitalaria y el número de pacientes que tuvieron que ser reingresados dentro de los treinta días posteriores a la cirugía permanecieron estadísticamente sin cambios, lo que sugiere que las estancias hospitalarias más cortas fueron seguras y bien gestionadas.

Quizás el hallazgo más sorprendente fue que el nuevo sistema pareció mejorar el acceso para aquellos que de otro modo tendrían dificultades para recibir atención. Antes de que las reglas presupuestarias entraran en vigor, la mayoría de los pacientes sometidos a esta cirugía tenían un seguro privado. Después, la mezcla de pacientes cambió notablemente. La proporción de pacientes cubiertos por Medicaid, un programa gubernamental para personas de bajos ingresos, se más que duplicó, pasando de menos del cinco por ciento a más del diez por ciento. Del mismo modo, la participación de pacientes de sesenta y cinco años o más aumentó, mientras que el número de pacientes que pagaban de su propio bolsillo o dependían de un seguro privado disminuyó. Este cambio sugiere que el modelo de presupuesto fijo eliminó con éxito el desincentivo financiero para que los hospitales trataran a pacientes con seguro público o a aquellos que son mayores, quienes suelen tener necesidades médicas más complejas. Los investigadores observaron que estos cambios ocurrieron en todo el estado, afectando tanto a condados ricos como menos ricos, lo que indica una ampliación del acceso en lugar de una concentración de la atención en áreas específicas.

El estudio también analizó a dónde iban los pacientes después de dejar el hospital. Hubo un aumento marcado en el número de pacientes dados de alta para recibir atención de salud en el hogar, donde pueden recibir apoyo de enfermería en sus propias casas, en lugar de permanecer en el hospital o trasladarse a un centro de enfermería especializada. Este cambio indica que los hospitales estaban coordinando la atención con éxito para trasladar a los pacientes a entornos de menor costo tan pronto como fuera médicamente seguro hacerlo. Los autores señalan que esta transición fue probablemente impulsada por la necesidad de los hospitales de gestionar sus recursos cuidadosamente bajo los nuevos límites presupuestarios, lo que los llevó a optimizar la planificación del alta y reducir los días hospitalarios innecesarios. Los resultados desafían el temor de que los estrictos topes financieros perjudicarían la atención quirúrgica compleja; en cambio, sugieren que cuando los hospitales reciben un presupuesto fijo, encuentran formas de operar de manera más eficiente sin comprometer las vidas de sus pacientes.

En última instancia, esta investigación ofrece una visión excepcional de cómo una reforma importante en los pagos afecta a una de las áreas más especializadas de la medicina. Demuestra que es posible reducir los costos y ampliar el acceso a la cirugía vital para grupos desatendidos sin sacrificar la seguridad o la calidad. Los hallazgos sugieren que la presión por mantenerse dentro de un presupuesto puede impulsar a los hospitales a repensar cómo gestionan la atención al paciente, lo que conduce a estancias más cortas y una mejor coordinación del apoyo postquirúrgico. Si bien el estudio tiene limitaciones, como el hecho de basarse en los cargos hospitalarios en lugar de en los costos reales y no realizar un seguimiento de los pacientes desde su diagnóstico inicial, los datos ofrecen un argumento convincente de que los modelos de atención basada en el valor pueden funcionar incluso en el mundo de alto riesgo de la neurocirugía. Al desvincular los ingresos del mero volumen de procedimientos, el modelo de Maryland parece haber creado un entorno en el que los hospitales tienen el incentivo para tratar a más personas, incluidas aquellas con menos recursos económicos, manteniendo al mismo tiempo el costo total de la atención bajo control.