A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Effect of Bilateral Thoracic Paravertebral Block on Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Simultaneous Bilateral Uniportal VATS

تخيل أنك جراح، ولكن بدلاً من إجراء عملية في غرفة واحدة في منزل، يتعين عليك إصلاح غرفتين في نفس الوقت، واحدة على اليسار والأخرى على اليمين. هذا هو بالضبط ما يحدث أثناء نوع معين من جراحة الرئة يسمى "جراحة الرئة عبر المنفذ الواحد باستخدام الفيديو والمنظار للجانبين في آن واحد" (أو UVATS اختصاراً). إنها عملية تقنية عالية المستوى وغير جراحية، حيث يستخدم الأطباء كاميرات وأدوات صغيرة لإزالة أنسجة الرئة من خلال ثقوب صغيرة، بدلاً من شق الصدر بمنشار ضخم. وبينما يعد هذا أمراً رائعاً لتعافي المريض، إلا أنه يترك لديه مشكلة حقيقية جداً وهي: الألم. فوجود مجموعتين من الشقوق وأنابيب التصريف يعني أن الجسد يصرخ طلباً للراحة.

عادةً ما يحارب الأطباء هذا الألم باستخدام "مضخة الألم" (التي تسمى PCIA) والتي تضخ أدوية أفيونية قوية في أوردة المريض. فكر في الأمر كأنك تحاول إطفاء حريق عن طريق رمي دلاء من الماء من مسافة بعيدة؛ إنها تعمل، لكنها غالباً ما تجعل المريض يشعر بالدوار، أو الغثيان، أو النعاس، وأحياناً يظل الحريق (الألم) مشتعلاً بقوة. وهناك طريقة أخرى، وهي "التخدير فوق الجافية" (epidural)، وهي تشبه خرطوم مياه عالي الضغط بجانب الحريق مباشرة، ولكنها قد تتسبب أحياناً في اهتزاز المنزل بأكول (انخفاض ضغط الدم) أو تجعل المريض غير قادر على المشي. لذا، يبحث العلماء دائماً عن طريقة أفضل. إنهم يبحثون عن نظام "مرشات ذكية" يستهدف الألم بدقة في مكان بدايته دون إغراق المنزل بأكمله. وهنا يأتي دور "الحصار فوق الفقري" (paravertebral block). تخيل هذا كحقن دقيق، موجه بالموجات فوق الصوتية، لمادة مخدرة بجوار الأعصاب الشوكية التي تنقل إشارات الألم من الصدر. إنه يشبه إيقاف نظام الإنذار لغرف محددة قبل أن يبدأ الحريق حتى.

السؤال الكبير الذي طرحته هذه الدراسة هو: إذا قمت بهذه خدعة "المرشات الذكية" على كلا جانبي الصدر، مباشرة قبل بدء الجراحة، فهل ستوقف الألم بشكل أفضل من مجرد استخدام مضخة الألم التقليدية؟ أراد الباحثون معرفة ما إذا كان هذا النهج مزدل الجوانب يمكن أن يجعل اليوم الأول بعد الجراحة أكثر راحة ويقلل الحاجة إلى الأدوية الأفيونية القوية.

---

التجربة: حكاية صدرين

في هذه الدراسة، جمع باحثون من جامعة تونغجي وجامعة شنغهاي 80 مريضاً كان من المقرر خضوعهم لهذه الجراحة المزدوجة للرئة. وقسموهم إلى فريقين، مثل رمي عملة معدنية لتحديد من سيحصل على العلاج الخاص.

الفريق (أ) (مجموعة الضبط): تلقى هؤلاء المرضى الرعاية القياسية. حصلوا على مضخة ألم (PCIA) توفر الأدوية الأفيونية (سوفنتانيل) تلقائياً، بالإضافة إلى بعض الأدوية المضادة للالتهابات القياسية. كانوا هم "المجموعة المرجعية".

الفريق (ب) (مجموعة TPVB الثنائية): حصل هؤلاء المرضى على مضخة الألم القياسية بالإضافة إلى مفاجأة خاصة. قبل بدء الجراحة، استخدم أطباء التخدير جهاز الموجات فوق الصوتية لتحديد الموقع الدقيق في العمود الفقري حيث تعيش أعصاب الألم. ثم حقنوا مخدراً موضعياً (روبيفاكين) في الفراغ فوق الفقري على الجانب الأيسر، وأنهوا النصف الأول من جراحة الرئة، ثم قلبوا المريض، وفعلوا الشيء نفسه تماماً في الجانب الأيمن قبل إنهاء النصف الثاني من الجراحة. يسمى هذا "الحصار المتتالي الثنائي". إنه يشبه وضع درع على الجانب الأيسر، وخوض المعركة، ثم وضع درع على الجانب الأيمن قبل بدء المعركة الثانية.

النتائج: ليالٍ أكثر هدوءاً وأدوية أقل

تحقق الباحثون من مستويات الألم لدى المرضى بعد 6، 12، 24، و48 ساعة من الجراحة. وطلبوا من المرضى تقييم ألمهم على مقياس من 0 إلى 10، سواء أثناء الاستلقاء ساكناً أو أثناء السعال (وهو الجزء الأكثر إيلاماً عادةً).

إليكم ما وجدوه:

• أول 24 ساعة: كانت المجموعة التي تلقت الحصارات مزدوجة الجوانب (الفريق ب) تعاني من ألم أقل بشكل ملحوظ. عندما سعلوا عند علامة الـ 24 ساعة، كانت درجات الألم لديهم أقل من مجموعة الضبط. في الواقع، عند 6 و12 و24 ساعة، أفادت مجموعة "الحصار" بأنهم يشعرون بتحسن كبير.
• توفير الأفيونات: بسبب فعالية الحصارات، احتاج المرضى في مجموعة الحصار إلى كميات أقل بكثير من الدواء الأفيوني القوي (سوفنتانيل) في اليوم الأول بعد الجراحة. كما احتاجوا إلى كميات أقل من المسكن (ريميفنتانيل) أثناء الجراحة نفسها.
• علامة الـ 48 ساعة: بحلول اليوم الثاني (48 ساعة)، تلاشت الفروق في درجات الألم بين المجموعتين. كانت درجات الألم متشابهة. وهذا أمر منطقي لأن المادة المخدرة (روبيفاكين) تستمر لمدة 5 إلى 6 ساعات فقط بعد حقنة واحدة. لقد تآكل "الدرع" وعاد الألم إلى مستوياته الطبيعية.
• الآثار الجانبية: تحقق الباحثون من حالات الغثيان والقيء (PONV). ومن المثير للدهشة، لم تجعل الحصارات الخاصة المرضى يشعرون بوعكة أقل من مجموعة الضبط، لكنها أيضاً لم تجعلهم يشعرون بوعكة أكثر. كانت المعدلات متساوية تقريباً.
• الألم طويل الأمد: تابع الفريق المرضی لمدة 90 يوماً لمعرفة ما إذا كان أي منهم قد أصيب بألم مزمن (طويل الأمد). لم يكن هناك فرق بين المجموعتين؛ لم يبدُ أن الحصار يمنع أو يسبب مشاكل الألم طويلة الأمد.

ماذا يعني هذا؟

تخلص الدراسة إلى أن إعطاء حصار فوق فقري ثنائي الجوانب قبل الجراحة هو وسيلة آمنة وفعالة لإدارة الألم خلال أول 24 ساعة بعد جراحة الرئة مزدوجة الجوانب. فهو يعمل كدرع قوي ومؤقت يحافظ على هدوء إشارات الألم عندما يكون المريض في أكثر حالاته ضعفاً.

ومع ذلك، يوضح المؤلفون بحذر أن هذا ليس علاجاً سحرياً لكل شيء، فمفعوله مؤقت وينتهي بعد اليوم الأول. كما وجدوا أنه بينما قلل من الحاجة إلى الأفيونات في وقت مبكر، فإنه لم يغير النتائج طويلة الأمد فيما يتعلق بالألم المزمن أو الغثيان. تشير الدراسة إلى أنه بينما تعد هذه التقنية أداة رائعة لـ "المرحلة المبكرة" من التعافي، إلا أنها لا تحل كل المشكلات المرتبطة بهذه الجراحة المعقدة.

يعترف الباحثون بأن دراستهم أجريت في مستشفى واحد فقط مع عدد قليل نسبياً من المرضى (80 شخصاً). ويقترحون ضرورة إجراء دراسات أكبر في مستشفيات متعددة لتأكيد هذه النتائج ومعرفة ما إذا كانت هذه الطريقة تساعد في أمور أخرى، مثل جعل المرضى يخرجون من السرير بشكل أسرع أو تقليل مضاعفات الرئة. ولكن في الوقت الحالي، تشير الأدلة إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين يواجهون جراحة الرئة مزدوجة الجوانب، فإن الحصار العصبي الاستباقي مزدوج الجوانب هو خطوة ذكية وآمنة لجعل اليوم الأول من التعافي أقل ألماً.