A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Effect of Bilateral Thoracic Paravertebral Block on Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Simultaneous Bilateral Uniportal VATS

あなたは外科医だと想像してください。ただし、家の一部屋を修理するのではなく、左側と右側の両方の部屋を同時に修理しなければならないとしたらどうでしょう。これは、「同時両側単孔式ビデオ胸腔鏡下手術」（略してUVATS）と呼ばれる特定の種類の肺手術で行われることです。これは、巨大なノコギリで胸を開く代わりに、小さな穴からカメラや器具を使って肺の組織を取り除く、ハイテクで低侵襲な処置です。これは患者の回復には素晴らしいことですが、同時に非常に現実的な問題、すなわち「痛み」を残します。2組の切開部位とドレーンチューブがあるため、体は痛みの緩和を激しく叫ぶことになるのです。

通常、医師はこの痛みに「疼痛ポンプ」（PCIAと呼ばれます）で立ち向かいます。これは強力なオピオイド（麻薬性鎮痛薬）を患者の静脈に滴下するものです。これは、遠くからバケツで水を投げ入れて火を消そうとするようなものです。効果はありますが、患者を朦朧とした状態にしたり、吐き気を感じさせたり、眠気を誘ったりすることが多く、時には火（痛み）が依然として激しく燃え続けていることもあります。もう一つの方法である「硬膜外麻酔」は、火のすぐそばにある高圧ホースのようなものですが、時には家全体を揺らしてしまう（低血圧を引き起こす）ことがあったり、患者が歩けなくなったりすることがあります。そのため、科学者たちは常に、より良い方法を追い求めています。彼らは、家全体を水浸しにすることなく、痛みが始まるまさにその場所を正確に狙う「スマート・スプリンクラー（賢い散水機）」システムを探しています。ここで「パラバーテブラル・ブロック（椎体旁ブロック）」が登場します。これは、胸部からの痛み信号を運ぶ脊髄神経のすぐ隣に、超音波ガイド下で麻酔薬を精密に注入するものです。これは、火事が始まる前に、特定の部屋の警報システムをオフにするようなものです。

この研究が投げかけた大きな疑問は、「もし手術が始まる直前に、この『スマート・スプリンクラー』の手法を胸の両側に対して行うとしたら、標準的な疼痛ポンプを使用する場合よりも痛みを抑えることができるのだろうか？」という点でした。研究者たちは、この両側へのアプローチが、術後初日の快適さを向上させ、強力なオピオイドの使用量を減らせるかどうかを知りたかったのです。

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実験：二つの胸の物語

この研究では、同済大学と上海大学の研究者たちが、この両側肺手術を受ける予定の患者80名を募りました。彼らは、コイン投げのように、どちらのグループが特別な治療を受けるかを決定し、患者を2つのチームに分けました。

チームA（コントロール群）： これらの患者は標準的なケアを受けました。彼らは、オピオイド（スフェンタニル）を自動的に投与する疼痛ポンプ（PCIA）と、いくつかの標準的な抗炎症薬を受け取りました。彼らは「ベースライン」となるグループです。

チームB（両側TPVB群）： これらの患者は、標準的な疼痛ポンプに加えて、特別なサプライズを受けました。手術が始まる前に、麻酔科医は超音波装置を使用して、痛みの神経が存在する脊椎の正確な位置を見つけました。そして、パラバーテブラル空間に局所麻酔薬（ロピバカイン）を注入しました。まず左側の肺の手術を完了させ、患者の体位を変え、二つ目の手術を開始する前に、右側にも全く同じ注入を行いました。これは「両側連続的」ブロックと呼ばれます。それは、左側に盾を置き、戦いを終えた後、次の戦いが始まる前に右側に盾を置くようなものです。

結果：静かな夜と少ない薬剤

研究者たちは、術後6、12、24、48時間における患者の痛みレベルをチェックしました。彼らは患者に対し、安静時と、咳をした時（通常、最も痛みが強い場面です）の両方で、痛みの程度を0から10のスケールで評価するよう求めました。

結果は以下の通りです：

• 最初の24時間： 両側ブロックを受けたチーム（チームB）は、有意に痛みが少ない結果となりました。24時間経過した時点での咳による痛みも、コントロール群より低くなっていました。実際、6、12、24時間の時点において、「ブロック」を受けたグループは、より楽であると報告していました。
• オピオイドの節約： ブロックの効果が高かったため、ブロックを受けた患者は、術後初日に強力なオピオイド（スフェンタニル）を必要とする量が大幅に減少しました。また、手術中における鎮痛薬（レミフェンタニル）の使用量も減少しました。
• 48時間の時点： 二日目（48時間後）になると、両グループ間の痛みスコアの差は消失しました。痛みスコアは同様の結果となりました。これは理にかなっています。なぜなら、局所麻酔薬（ロピバカイン）は、一度の注入で約5〜6時間しか持たないからです。「盾」が外れ、痛みが通常のレベルに戻ったのです。
• 副作用： 研究者は、吐き気や嘔吐（PONV）についても調査しました。驚いたことに、この特別なブロックによって、コントロール群よりも吐き気が軽減されることはありませんでしたが、逆に悪化することもありませんでした。発生率はほぼ同じでした。
• 長期的な痛み： 研究者たちは、慢性的な（長引く）痛みが発症していないかを確認するため、90日後にフォローアップを行いました。グループ間に差はなく、ブロックが長期的な痛みの問題を引き起こしたり、防いだりすることはありませんでした。

これが意味すること

この研究は、手術前に両側パラバーテブラル・ブロックを行うことは、両側肺手術後の最初の24時間の痛みを管理するための、安全かつ効果的な方法であると結論付けています。それは、患者が最も脆弱な時期に、痛み信号を静かにさせる強力で一時的な「盾」として機能します。

しかし、著者らは、これが魔法の特効薬ではないことにも注意を促しています。その効果は一時的であり、初日を過ぎると消失します。また、早い段階でのオピオイドの使用量は減少させたものの、慢性疼痛や吐き気に関する長期的な転帰については変化をもたらさなかったことも判明しました。この研究は、この手法が回復の「序盤戦」においては優れたツールである一方で、この複雑な手術に伴うあらゆる問題を解決するわけではないことを示唆しています。

研究者たちは、この研究が単一の病院で行われ、患者数も比較的少ない（80名）ことを認めています。彼らは、これらの知見を確定させ、この方法が例えば「患者の離床を早める」ことや「肺の合併症を減らす」ことなどに役立つかどうかを確認するために、より大規模な多施設共同研究が必要であると述べています。しかし、現時点でのエビデンスによれば、両側肺手術に直面している患者にとって、術前の両側神経ブロックは、回復の初日を少しでも楽にするための、賢明で安全な選択肢であると言えます。