Balancing data quality and participant burden: A comparative analysis of abbreviated vs extended symptom diaries in the CanTreatCOVID trial

Resumen Técnico: Equilibrio entre la Calidad de los Datos y la Carga del Participante en los Diarios de Síntomas

Planteamiento del Problema
Los diarios de síntomas son herramientas esenciales en los ensayos clínicos para infecciones respiratorias agudas, ya que proporcionan datos longitudinales reportados por el paciente sobre la gravedad y la recuperación. Sin embargo, existe una tensión fundamental en el diseño de ensayos: los cuestionarios más largos ofrecen un panorama clínico más exhaustivo pero aumentan la carga del participante, lo que puede reducir la adherencia y la integridad de los datos. Por el contrario, los formatos más cortos mejoran la retención, pero corren el riesgo de omitir síntomas relevantes. Aunque los metaanálisis sugieren que los cuestionarios más cortos generalmente ofrecen tasas de finalización más altas, existe una falta de evidencia directa que compare los formatos de diario largos y cortos dentro de un mismo entorno de ensayo con respecto a su impacto en la calidad de los datos, las estimaciones de recuperación y el modelado predictivo. Este estudio aborda esta brecha evaluando si un diario de síntomas abreviado puede desempeñarse de manera comparable a un formato extendido en un ensayo de SARS-CoV-2 ambulatorio.

Metodología
Este estudio es un análisis secundario del ensayo CanTreatCOVID, un ensayo de plataforma adaptativo, abierto, aleatorizado individualmente y multicéntrico, que involucra a personas no hospitalizadas con infección confirmada por SARS-CoV-2 en Canadá. El análisis comparó dos formatos de diario durante un período de seguimiento de 14 días:

• Diario Abreviado: Una herramienta de 9 ítems que captura la severidad de los síntomas principales mediante una escala Likert de 4 puntos.
• Diario FLU-PRO Plus: Una herramienta validada de 34 ítems que captura los mismos 9 síntomas principales más 25 ítems adicionales en los dominios sistémico, nasal, de garganta, gastrointestinal y torácico.

La población del estudio incluyó a 712 participantes (638 en el grupo Abreviado y 74 en el grupo FLU-PRO Plus). Las características basales estuvieron bien equilibradas entre los grupos.

Enfoque Analítico
Los autores emplearon un enfoque estadístico multifacético para evaluar la adherencia, las trayectorias de los síntomas y el desempeño predictivo:

• Adherencia: Regresiones logística y lineal evaluaron la iniciación del diario, el cumplimiento total de los 14 días y las tasas de finalización. El análisis de supervivencia (modelos de Kaplan-Meier y de riesgos proporcionales de Cox) evaluó el tiempo hasta la primera entrada omitida (abandono). Las Ecuaciones de Estimación Generalizadas (GEE) ponderadas modelaron el comportamiento de respuesta diaria.
• Trayectorias de los Síntomas: Modelos lineales de efectos mixtos analizaron los cambios en las puntuaciones diarias de severidad de los síntomas, incorporando efectos fijos para el día, el tratamiento, el tipo de diario, la demografía y términos de interacción.
• Acuerdo de Recuperación: El coeficiente Kappa de Cohen ($\kappa$) midió el acuerdo entre el "sentirse recuperado" reportado por el propio usuario y otras dos métricas: "regreso a la salud habitual" y "regreso a las actividades habituales".
• Modelado Predictivo: Se utilizaron modelos GEE y modelos de riesgos proporcionales de Cox para predecir los resultados de la recuperación y el tiempo de recuperación, comparando los modelos que utilizaban solo los 9 síntomas principales frente a los modelos que utilizaban el conjunto completo de 34 ítems.

Resultos Clave

• Adherencia: El tipo de diario no se asoció significativamente con la probabilidad de iniciar un diario o completar los 14 días completos. Si bien el grupo Abreviado mostró tasas ligeramente superiores de finalización (68.1% frente a 64.4%) y de cumplimiento, la diferencia no fue estadísticamente significativa ($p = 0.239$ para la tasa de finalización; $p = 0.202$ para la tasa de cumplimiento). En contraste, la asignación de tratamiento (Paxlovid vs. Cuidados Habituales) fue un predictor altamente significativo de la adherencia ($p < 0.0001$).
• Trayectorias de los Síntomas: La severidad de los síntomas disminuyó significativamente durante el período de 14 días en todos los grupos. El tipo de diario por sí solo no afectó significativamente la severidad promedio de los síntomas. Sin embargo, se observaron interacciones triples significativas (día × diario × tratamiento) para la dificultad para respirar, el dolor muscular y la perturbación del estado de ánimo.
• Acuerdo de Recuperación: El acuerdo entre "sentirse recuperado" y "regreso a la salud habitual" fue fuerte a excelente en ambos tipos de diario ($\kappa = 0.8371–0.8859$). El acuerdo con el "regreso a las actividades habituales" fue moderado ($\kappa = 0.5273–0.6583$).
• Desempeño Predictivo: Los modelos predictivos para los resultados de la recuperación funcionaron bien para ambos formatos de diario, con valores de Área Bajo la Curva (AUC) que oscilaron entre 0.87 y 0.94. La inclusión de los ítems extendidos de FLU-PRO Plus (34 síntomas) resultó en ganancias marginales en el desempeño predictivo en comparación con los modelos que utilizaban los 9 síntomas principales.
• Predictores de la Recuperación: En los modelos de tiempo hasta el evento, la tos basal fue el único síntoma consistentemente asociado con una recuperación tardía.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo afirma que, en el contexto de un ensayo de SARS-CoV-2 ambulatorio, los diarios de síntomas abreviados y extendidos produjeron una adherencia, trayectorias de síntomas y desempeño predictivo de la recuperación comparables. Los autores sostienen que sus hallazgos respaldan la viabilidad del uso de herramientas de monitoreo de síntomas simplificadas y dirigidas (como el Diario Abreviado de 9 ítems) en la investigación de infecciones respiratorias agudas. Este enfoque permite mantener el compromiso del participante sin sacrificar la capacidad de rastrear las trayectorias de recuperación o predecir los resultados.

El estudio concluye que, si bien los diarios más largos proporcionan datos más granulares, las ganancias marginales en el desempeño predictivo no justifican necesariamente la mayor carga, lo que sugiere que los formatos concisos son suficientes para muchos objetivos de los ensayos. Los autores señalan limitaciones, incluyendo el tamaño de muestra relativamente pequeño del grupo de diario extendido y el período de seguimiento de 14 días, recomendando investigaciones futuras para extender las duraciones de seguimiento y probar estos formatos en poblaciones más diversas y digitalmente desatendidas.