Insurance coverage and treatment gaps among adults with hypertension or diabetes in Kenya: a sex-stratified analysis of the 2022 Demographic and Health Survey

Un análisis estratificado por sexo de la Encuesta Demográfica y de Salud de Kenia de 2022 revela que, a pesar de que casi la mitad de los adultos diagnosticados con hipertensión o diabetes tienen seguro de salud, persisten brechas sustanciales en el tratamiento en todos los grupos de riqueza y sexo, lo que sugiere que ampliar únicamente la inscripción en seguros es insuficiente para mejorar el acceso a la atención de enfermedades crónicas sin abordar barreras sistémicas más profundas como la disponibilidad y la asequibilidad de los medicamentos.

Lo esencial

Imagina el sistema de salud de Kenia como una red masiva y compleja de autobuses diseñada para ayudar a personas que han sido diagnosticadas con dos condiciones específicas y a largo plazo: presión arterial alta (hipertensión) y diabetes.

En octubre de 2024, el gobierno decidió reemplazar la antigua empresa de autobuses (el Fondo Nacional de Seguro de Salud, o NHIF) con una completamente nueva llamada Autoridad de Salud Social (SHA). Antes de que la nueva empresa comenzara a operar las rutas, los investigadores tomaron una instantánea del antiguo sistema utilizando datos de 2022. Querían ver: ¿Quién tenía un boleto (seguro)? ¿Quién realmente estaba subiendo al autobús (recibiendo tratamiento)? Y ¿quién se quedaba de pie en la parada?

Esto es lo que encontraron, explicado de manera sencilla:

1. El problema del "boleto": No todos tienen un pase

Incluso entre las personas que sabían que estaban enfermas, menos de la mitad tenían un boleto para subir al autobús.

• La estadística: Solo alrededor del 47% de los adultos diagnosticados tenían algún tipo de seguro de salud.
• La analogía: Imagina un estadio donde se le dice a la mitad de los aficionados que necesitan un boleto para entrar, pero casi la mitad de ellos sigue de pie fuera de las puertas.
• La desigualdad: Los boletos estaban mayormente en manos de los ricos. Si eras rico, era mucho más probable que tuvieras un boleto. Si eras pobre, probablemente estabas de pie fuera.

2. El problema del "viaje en autobús": Tener un boleto no significa que subas

Esta es la parte más sorprendente del estudio. Incluso para las personas que sí tenían un boleto, el autobús a menudo no aparecía, o no podían subir a él.

• La estadística: Aproximadamente el 64% de las personas que sabían que estaban enfermas no estaban tomando su medicación diaria.
• La analogía: Imagina que tienes un pase de autobús válido, pero cuando llegas a la parada, el autobús está vacío de asientos, falta el conductor, o el autobús se quedó sin gasolina. Tienes el permiso para subir, pero aún así no puedes llegar a tu destino.
• El resultado: No importaba si eras rico o pobre; el "viaje en autobús" (tratamiento) faltaba para todos. Incluso entre las personas más ricas, alrededor del 60% no recibía tratamiento.

3. La brecha de género: Una escalada más difícil para las mujeres

El estudio examinó a hombres y mujeres por separado y encontró una diferencia distintiva en sus luchas.

• Hombres: Tenían un acceso ligeramente mejor a los boletos (seguros) que las mujeres.
• Mujeres: Enfrentaban obstáculos mucho mayores. Cuando las mujeres no tenían seguro, reportaban que conseguir dinero para el tratamiento y viajar a la clínica eran "grandes problemas" con mucha más frecuencia que los hombres.
• La analogía: Si la parada de autobús es una montaña, los hombres estaban en la base con un mapa ligeramente mejor. Las mujeres a menudo estaban más arriba en la montaña, y sin un boleto, encontraban la escalada casi imposible porque no podían permitirse el equipo (dinero) o el camino estaba demasiado lejos (distancia).

4. La gran conclusión: Comprar un boleto no es suficiente

Los investigadores concluyeron que simplemente repartir más boletos (inscribir a más personas en seguros) no solucionará el problema si los autobuses no están circulando.

• La realidad: El estudio encontró que tener seguro no garantizaba fuertemente que una persona estuviera realmente tomando su medicación.
• La lección: Es como tener una membresía de gimnasio pero el gimnasio está cerrado, o el equipo está roto. Para solucionar la crisis de salud, Kenia necesita hacer más que simplemente inscribir a las personas en seguros. Necesitan asegurarse de que los "autobuses" (medicamentos y clínicas) realmente estén allí, funcionando y listos para recoger a las personas.

Resumen

Antes de que la nueva autoridad de salud asumiera el control, Kenia enfrentaba un doble desafío:

1. Cobertura incompleta: Demasiadas personas no tenían seguro.
2. Servicio roto: Incluso aquellos con seguro a menudo no podían obtener el tratamiento que necesitaban.

El estudio sirve como una "foto previa" para el nuevo sistema. Advierte que si el nuevo sistema se enfoca únicamente en conseguir que más personas compren boletos sin reparar los autobuses rotos (disponibilidad de medicamentos y preparación de las clínicas), las brechas en el tratamiento permanecerán abiertas de par en par.

Resumen técnico

Resumen Técnico: Cobertura de Seguro y Brechas de Tratamiento entre Adultos con Hipertensión o Diabetes en Kenia

Declaración del Problema
Kenia enfrenta una carga significativa de enfermedades no transmisibles (ENT), específicamente hipertensión y diabetes, que impulsan la morbilidad, la mortalidad prematura y el estrés financiero de los hogares. Aunque la literatura previa ha establecido una baja cobertura de seguros y cascadas de tratamiento deficientes en la población general, existe una brecha crítica de evidencia respecto a los adultos que ya han sido diagnosticados con estas condiciones. Específicamente, sigue sin estar claro hasta qué punto estos individuos diagnosticados estaban protegidos financieramente y mantenidos en tratamiento al cierre de la era del Fondo Nacional de Seguro de Salud (NHIF), justo antes de la transición de Kenia a la Autoridad de Salud Social (SHA) en octubre de 2024. Sin una línea de base representativa a nivel nacional previa a la transición, es difícil evaluar la eficacia de las nuevas reformas de la SHA para cerrar las brechas de tratamiento.

Metodología
Este estudio es un análisis secundario transversal de la Encuesta Demográfica y de Salud de Kenia de 2022 (KDHS 2022), la última encuesta representativa a nivel nacional realizada antes de la transición a la SHA.

• Fuente de Datos: El análisis utilizó microdatos anonimizados de la KDHS 2022, fusionando los datos de seguros del censo del hogar con los archivos de entrevistas individuales.
• Población de Estudio: La muestra analítica comprendió 1.932 adultos (1.384 mujeres de 18 a 49 años y 548 hombres de 18 a 54 años) que reportaron un diagnóstico previo por un clínico de hipertensión y/o diabetes.
• Definiciones:
  • Brecha de Tratamiento: Definida como un encuestado con una condición diagnosticada que no estaba tomando actualmente medicamentos para al menos una de sus condiciones diagnosticadas ("diagnosticado-sin-tratamiento").
  • Exposición al Seguro: Clasificada como "cualquier seguro" y específicamente "cobertura del NHIF", derivada de las preguntas del censo del hogar.
• Análisis Estadístico: Los análisis fueron ponderados por encuesta y estratificados por sexo para tener en cuenta el diseño de muestreo complejo. El estudio empleó:
  • Estimaciones de prevalencia ponderadas con intervalos de confianza del 95%.
  • Índices de concentración para cuantificar la desigualdad relacionada con la riqueza en la cobertura de seguros y las brechas de tratamiento.
  • Modelos lineales generalizados ponderados por encuesta (familia cuasi-Poisson con enlace logarítmico) para estimar razones de prevalencia ajustadas (RPA) para la asociación entre el estado del seguro y las brechas de tratamiento, controlando por edad, riqueza, educación, residencia, empleo y perfil de diagnóstico.
  • Análisis de sensibilidad utilizando una definición más estricta de "sin tratamiento" e índices de concentración corregidos por Erreygers.

Resultados Clave

• Cobertura de Seguros: En general, el 47,7% de los adultos diagnosticados tenía algún seguro de salud, siendo el NHIF el proveedor dominante (43,4% de la muestra total). La cobertura fue significativamente mayor entre los hombres (53,7%) que entre las mujeres (42,7%).
• Brechas de Tratamiento: Existía una brecha de tratamiento sustancial, con el 63,8% de los adultos diagnosticados reportando que no estaban actualmente bajo medicación para su condición. Esta brecha fue mayor en mujeres (67,1%) que en hombres (59,8%).
• Desigualdad: La cobertura de seguros fue fuertemente "pro-rica", indicada por un índice de concentración positivo (0,2889). En contraste, las brechas de tratamiento se distribuyeron a lo largo del gradiente de riqueza, con un índice de concentración cercano a cero (−0,0347), lo que indica que la falta de tratamiento afectó a todos los quintiles de riqueza, con brechas que superaron el 60% en cada quintil.
• Asociación entre Seguro y Tratamiento: Después de ajustar por covariables, la cobertura de seguros no estuvo fuertemente asociada con una menor prevalencia de brechas de tratamiento. La razón de prevalencia ajustada (RPA) para adultos asegurados frente a no asegurados fue de 0,91 para mujeres y 0,93 para hombres, ninguna de las cuales fue estadísticamente significativa.
• Barreras de Acceso: Entre las mujeres, las no aseguradas reportaron barreras significativamente mayores para acceder a la atención en comparación con las aseguradas. Específicamente, el 63,2% de las mujeres no aseguradas citó "dinero para el tratamiento" como un gran problema, en comparación con el 30,6% de las mujeres aseguradas. Se observaron disparidades similares en cuanto a la distancia a las instalaciones.
• Perfil de Diagnóstico: Las brechas de tratamiento fueron más altas entre aquellos con hipertensión únicamente (69,1% agrupado) y más bajas entre aquellos con hipertensión y diabetes (37,9% agrupado), aunque este último subgrupo tenía una mayor cobertura de seguros.

Contribuciones Clave

1. Establecimiento de Línea Base: El estudio proporciona la primera línea de base representativa a nivel nacional previa a la transición para la cobertura de seguros y la continuidad del tratamiento entre adultos diagnosticados con hipertensión y diabetes en Kenia, ofreciendo un punto de referencia crítico para evaluar las nuevas reformas de la Autoridad de Salud Social (SHA).
2. Desacoplamiento del Seguro y el Tratamiento: El análisis desafía la suposición de que la inscripción en un seguro se traduce automáticamente en un tratamiento efectivo. Demuestra que incluso entre aquellos con seguro, las brechas de tratamiento siguen siendo sustanciales, lo que sugiere que la cobertura financiera por sí sola es insuficiente para garantizar la adherencia a la medicación o el acceso.
3. Nuance de la Desigualdad: El artículo distingue entre la desigualdad en el acceso al seguro (que es impulsada por la riqueza) y la desigualdad en las brechas de tratamiento (que son generalizadas en todos los grupos de riqueza). Esto sugiere que la barrera para el tratamiento es sistémica y afecta tanto a los pobres como a los no pobres una vez que se realiza un diagnóstico.
4. Perspectivas Específicas por Género: El estudio destaca que, aunque los hombres tienen una mayor cobertura de seguros, las mujeres enfrentan brechas de tratamiento más grandes y barreras financieras y geográficas reportadas significativamente más altas cuando no están aseguradas.

Significado y Afirmaciones
Los autores posicionan este trabajo como un punto de intervención política crítico. Argumentan que los hallazgos indican que Kenia enfrentaba dos problemas interconectados al final de la era del NHIF: un inscripción incompleta en un panorama de seguros fragmentado y, más críticamente, una cobertura efectiva incompleta incluso entre los inscritos.

El artículo afirma que expandir la inscripción en seguros por sí sola es insuficiente para cerrar las brechas de tratamiento. En cambio, los autores sugieren que la transición a la SHA debe ir acompañada de mejoras en:

• Profundidad de beneficios: Asegurar que los paquetes de seguros cubran los medicamentos necesarios para el cuidado crónico.
• Disponibilidad de medicamentos: Abordar los desabastecimientos y los problemas de la cadena de suministro.
• Preparación de primera línea: Fortalecer la capacidad de las instalaciones para brindar atención crónica.
• Barreras de género: Abordar específicamente las restricciones financieras y de distancia que afectan desproporcionadamente a las mujeres.

El estudio concluye que, sin estas mejoras sistémicas, la magnitud de las brechas de tratamiento documentadas en 2022 probablemente persistirá bajo el nuevo marco de la SHA, independientemente de las metas de inscripción. Los autores declaran explícitamente que su diseño transversal impide la inferencia causal y que los hallazgos reflejan una instantánea del desempeño del sistema en un momento histórico específico.