Insurance coverage and treatment gaps among adults with hypertension or diabetes in Kenya: a sex-stratified analysis of the 2022 Demographic and Health Survey

Uma análise estratificada por sexo da Pesquisa Demográfica e de Saúde do Quênia de 2022 revela que, apesar de quase metade dos adultos diagnosticados com hipertensão ou diabetes possuírem seguro de saúde, lacunas substanciais no tratamento persistem em todos os grupos de riqueza e sexo, sugerindo que a expansão do cadastro no seguro, por si só, é insuficiente para melhorar o acesso ao cuidado crônico sem abordar barreiras sistêmicas mais profundas, como a disponibilidade e a acessibilidade dos medicamentos.

O essencial

Imagine o sistema de saúde do Quênia como uma rede de ônibus massiva e complexa, projetada para ajudar pessoas que foram diagnosticadas com duas condições específicas e de longo prazo: pressão alta (hipertensão) e diabetes.

Em outubro de 2024, o governo decidiu substituir a antiga empresa de ônibus (o Fundo Nacional de Seguro de Saúde, ou NHIF) por uma totalmente nova chamada Autoridade de Saúde Social (SHA). Antes que a nova empresa começasse a operar as rotas, pesquisadores tiraram uma fotografia do sistema antigo usando dados de 2022. Eles queriam saber: Quem tinha um ingresso (seguro)? Quem estava realmente pegando o ônibus (recebendo tratamento)? E quem ficou parado no ponto?

Aqui está o que eles descobriram, explicado de forma simples:

1. O Problema do "Ingresso": Nem Todos Têm uma Passagem

Mesmo entre pessoas que sabiam que estavam doentes, menos da metade tinha um ingresso para pegar o ônibus.

• A Estatística: Apenas cerca de 47% dos adultos diagnosticados tinham qualquer tipo de seguro de saúde.
• A Analogia: Imagine um estádio onde metade dos torcedores recebe a informação de que precisam de um ingresso para entrar, mas quase metade deles ainda está parada do lado de fora dos portões.
• A Desigualdade: Os ingressos estavam majoritariamente nas mãos dos ricos. Se você era rico, era muito mais provável que tivesse um ingresso. Se você era pobre, provavelmente estava parado do lado de fora.

2. O Problema da "Viagem de Ônibus": Ter um Ingresso Não Significa que Você Entra

Esta é a parte mais surpreendente do estudo. Mesmo para as pessoas que tinham um ingresso, o ônibus muitas vezes não aparecia, ou elas não conseguiam entrar nele.

• A Estatística: Cerca de 64% das pessoas que sabiam que estavam doentes não estavam tomando sua medicação diária.
• A Analogia: Imagine que você tem um passe de ônibus válido, mas quando chega ao ponto, o ônibus está sem assentos, o motorista está desaparecido, ou o ônibus ficou sem combustível. Você tem a permissão para viajar, mas ainda assim não consegue chegar ao seu destino.
• O Resultado: Não importava se você era rico ou pobre; a "viagem de ônibus" (tratamento) estava faltando para todos. Mesmo entre as pessoas mais ricas, cerca de 60% não estavam recebendo tratamento.

3. A Lacuna de Gênero: Uma Escalada Mais Difícil para Mulheres

O estudo analisou homens e mulheres separadamente e encontrou uma diferença distinta em suas lutas.

• Homens: Tinham um acesso ligeiramente melhor a ingressos (seguro) do que as mulheres.
• Mulheres: Enfrentavam obstáculos muito maiores. Quando as mulheres não tinham seguro, relatavam que conseguir dinheiro para o tratamento e viajar até a clínica eram "grandes problemas" com muito mais frequência do que os homens.
• A Analogia: Se o ponto de ônibus é uma montanha, os homens estavam na base com um mapa ligeiramente melhor. As mulheres estavam frequentemente mais acima na montanha e, sem um ingresso, encontravam a escalada quase impossível porque não podiam arcar com o equipamento (dinheiro) ou o caminho estava muito longe (distância).

4. A Grande Conclusão: Comprar um Ingresso Não é Suficiente

Os pesquisadores concluíram que simplesmente distribuir mais ingressos (inscrever mais pessoas no seguro) não resolverá o problema se os ônibus não estiverem rodando.

• A Realidade: O estudo descobriu que ter seguro não garantia fortemente que uma pessoa estivesse realmente tomando sua medicação.
• A Lição: É como ter uma assinatura de academia, mas a academia está fechada, ou o equipamento está quebrado. Para resolver a crise de saúde, o Quênia precisa fazer mais do que apenas inscrever pessoas no seguro. Eles precisam garantir que os "ônibus" (medicamentos e clínicas) estejam realmente lá, funcionando e prontos para buscar as pessoas.

Resumo

Antes que a nova autoridade de saúde assumisse, o Quênia enfrentava um duplo desafio:

1. Cobertura Incompleta: Muitas pessoas não tinham seguro.
2. Serviço Quebrado: Mesmo aqueles com seguro frequentemente não conseguiam obter o tratamento de que precisavam.

O estudo serve como uma "foto antes" para o novo sistema. Ele alerta que, se o novo sistema focar apenas em conseguir que mais pessoas comprem ingressos sem consertar os ônibus quebrados (disponibilidade de medicamentos e prontidão das clínicas), as lacunas de tratamento permanecerão amplamente abertas.

Resumo técnico

Resumo Técnico: Cobertura de Seguro e Lacunas no Tratamento entre Adultos com Hipertensão ou Diabetes no Quênia

Declaração do Problema
O Quênia enfrenta um ônus significativo de doenças não transmissíveis (DNT), especificamente hipertensão e diabetes, que impulsionam a morbidade, a mortalidade prematura e o estresse financeiro das famílias. Embora a literatura anterior tenha estabelecido baixa cobertura de seguro e cascata de tratamento precária na população geral, existe uma lacuna crítica de evidências em relação aos adultos que já foram diagnosticados com essas condições. Especificamente, permanece incerto até que ponto esses indivíduos diagnosticados estavam protegidos financeiramente e mantidos em tratamento ao final da era do Fundo Nacional de Seguro de Saúde (NHIF), logo antes da transição do Quênia para a Autoridade de Saúde Social (SHA) em outubro de 2024. Sem uma linha de base nacionalmente representativa pré-transição, é difícil avaliar a eficácia das novas reformas da SHA no fechamento das lacunas de tratamento.

Metodologia
Este estudo é uma análise secundária transversal da Pesquisa Demográfica e de Saúde do Quênia de 2022 (KDHS 2022), a última pesquisa nacionalmente representativa realizada antes da transição para a SHA.

• Fonte de Dados: A análise utilizou microdados anonimizados da KDHS 2022, fundindo dados de seguro do roteiro familiar com arquivos de entrevistas individuais.
• População do Estudo: A amostra analítica compreendeu 1.932 adultos (1.384 mulheres com idades entre 18–49 anos e 548 homens com idades entre 18–54 anos) que relataram diagnóstico prévio por clínico de hipertensão e/ou diabetes.
• Definições:
  • Lacuna de Tratamento: Definida como um respondente com condição diagnosticada que não estava atualmente tomando medicação para pelo menos uma de suas condições diagnosticadas ("diagnosticado-não-em-tratamento").
  • Exposição ao Seguro: Categorizada como "qualquer seguro" e especificamente "cobertura do NHIF", derivada de perguntas do roteiro familiar.
• Análise Estatística: As análises foram ponderadas por amostragem e estratificadas por sexo para levar em conta o desenho complexo de amostragem. O estudo empregou:
  • Estimativas de prevalência ponderadas com intervalos de confiança de 95%.
  • Índices de concentração para quantificar a desigualdade relacionada à riqueza na cobertura de seguro e nas lacunas de tratamento.
  • Modelos lineares generalizados ponderados por amostragem (família quasi-Poisson com ligação logarítmica) para estimar razões de prevalência ajustadas (RPA) para a associação entre status de seguro e lacunas de tratamento, controlando idade, riqueza, educação, residência, emprego e perfil de diagnóstico.
  • Análises de sensibilidade usando uma definição mais estrita de "sem tratamento" e índices de concentração corrigidos por Erreygers.

Principais Resultados

• Cobertura de Seguro: No geral, 47,7% dos adultos diagnosticados tinham qualquer seguro de saúde, sendo o NHIF o provedor dominante (43,4% da amostra total). A cobertura foi significativamente maior entre homens (53,7%) do que entre mulheres (42,7%).
• Lacunas de Tratamento: Existia uma lacuna de tratamento substancial, com 63,8% dos adultos diagnosticados relatando que não estavam atualmente em medicação para sua condição. Essa lacuna foi maior em mulheres (67,1%) do que em homens (59,8%).
• Desigualdade: A cobertura de seguro foi fortemente "pró-rica", indicada por um índice de concentração positivo (0,2889). Em contraste, as lacunas de tratamento foram distribuídas ao longo do gradiente de riqueza, com um índice de concentração próximo de zero (−0,0347), indicando que a falta de tratamento afetou todos os quintis de riqueza, com lacunas superiores a 60% em cada quintil.
• Associação entre Seguro e Tratamento: Após ajuste para covariáveis, a cobertura de seguro não foi fortemente associada a uma menor prevalência de lacunas de tratamento. A razão de prevalência ajustada (RPA) para adultos segurados versus não segurados foi de 0,91 para mulheres e 0,93 para homens, nenhuma das quais foi estatisticamente significativa.
• Barreiras de Acesso: Entre as mulheres, as não seguradas relataram barreiras significativamente maiores ao cuidado em comparação com as seguradas. Especificamente, 63,2% das mulheres não seguradas citaram "dinheiro para tratamento" como um grande problema, em comparação com 30,6% das mulheres seguradas. Disparidades semelhantes foram observadas em relação à distância até as instalações.
• Perfil de Diagnóstico: As lacunas de tratamento foram mais altas entre aqueles com hipertensão apenas (69,1% agrupado) e mais baixas entre aqueles com hipertensão e diabetes (37,9% agrupado), embora este último subgrupo tivesse maior cobertura de seguro.

Principais Contribuições

1. Estabelecimento de Linha de Base: O estudo fornece a primeira linha de base nacionalmente representativa pré-transição para cobertura de seguro e continuidade do tratamento entre adultos diagnosticados com hipertensão e diabetes no Quênia, oferecendo um marco crítico para avaliar as novas reformas da Autoridade de Saúde Social (SHA).
2. Desacoplamento entre Seguro e Tratamento: A análise desafia a suposição de que a inscrição no seguro se traduz automaticamente em tratamento efetivo. Demonstra que, mesmo entre aqueles com seguro, as lacunas de tratamento permanecem substanciais, sugerindo que a cobertura financeira por si só é insuficiente para garantir a adesão à medicação ou o acesso.
3. Nuance da Desigualdade: O artigo distingue entre desigualdade no acesso ao seguro (que é impulsionada pela riqueza) e desigualdade nas lacunas de tratamento (que são generalizadas em todos os grupos de riqueza). Isso sugere que a barreira ao tratamento é sistêmica e afeta tanto os pobres quanto os não pobres assim que um diagnóstico é feito.
4. Insights Específicos por Gênero: O estudo destaca que, embora os homens tenham maior cobertura de seguro, as mulheres enfrentam lacunas de tratamento maiores e barreiras financeiras e geográficas significativamente mais altas relatadas quando não seguradas.

Significado e Alegações
Os autores posicionam este trabalho como um ponto crítico de intervenção de políticas. Eles argumentam que os achados indicam que o Quênia enfrentou dois problemas interligados no final da era do NHIF: inscrição incompleta em um cenário de seguro fragmentado e, mais criticamente, cobertura efetiva incompleta mesmo entre os inscritos.

O artigo afirma que expandir apenas a inscrição no seguro é insuficiente para fechar as lacunas de tratamento. Em vez disso, os autores sugerem que a transição para a SHA deve ser acompanhada de melhorias em:

• Profundidade dos benefícios: Garantir que os pacotes de seguro cubram medicamentos necessários para cuidados crônicos.
• Disponibilidade de medicamentos: Abordar rupturas de estoque e problemas na cadeia de suprimentos.
• Preparação da linha de frente: Fortalecer a capacidade das instalações para fornecer cuidados crônicos.
• Barreiras de gênero: Abordar especificamente as restrições financeiras e de distância que afetam desproporcionalmente as mulheres.

O estudo conclui que, sem essas melhorias sistêmicas, a magnitude das lacunas de tratamento documentadas em 2022 provavelmente persistirá sob o novo quadro da SHA, independentemente das metas de inscrição. Os autores afirmam explicitamente que seu desenho transversal impede inferência causal e que os achados refletem um instantâneo do desempenho do sistema em um momento histórico específico.