Insurance coverage and treatment gaps among adults with hypertension or diabetes in Kenya: a sex-stratified analysis of the 2022 Demographic and Health Survey

Une analyse stratifiée selon le sexe de l'Enquête démographique et de santé du Kenya de 2022 révèle que, bien que près de la moitié des adultes diagnostiqués avec une hypertension ou un diabète soient assurés, des écarts de traitement substantiels persistent dans tous les groupes de richesse et de sexe, ce qui suggère que l'élargissement de l'affiliation à l'assurance ne suffit pas à améliorer l'accès aux soins chroniques sans s'attaquer à des obstacles systémiques plus profonds tels que la disponibilité et l'abordabilité des médicaments.

L'essentiel

Imaginez le système de santé du Kenya comme un vaste et complexe réseau de bus conçu pour aider les personnes diagnostiquées avec deux affections spécifiques et chroniques : l'hypertension artérielle et le diabète.

En octobre 2024, le gouvernement a décidé de remplacer l'ancienne compagnie de bus (la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, ou CNAM) par une toute nouvelle entité appelée l'Autorité de Santé Sociale (ASS). Avant que la nouvelle compagnie ne prenne en charge les lignes, des chercheurs ont pris une photo du système ancien en utilisant des données de 2022. Ils voulaient voir : Qui avait un ticket (assurance) ? Qui montait réellement dans le bus (recevait un traitement) ? Et qui restait debout à l'arrêt ?

Voici ce qu'ils ont découvert, expliqué simplement :

1. Le problème du « ticket » : tout le monde n'a pas son laissez-passer

Même parmi les personnes qui savaient qu'elles étaient malades, moins de la moitié possédaient un ticket pour monter dans le bus.

• La statistique : Seulement environ 47 % des adultes diagnostiqués disposaient d'une quelconque forme d'assurance maladie.
• L'analogie : Imaginez un stade où la moitié des supporters se voit dire qu'elle doit présenter un ticket pour entrer, mais où près de la moitié d'entre eux sont toujours debout à l'extérieur des grilles.
• L'inégalité : Les tickets étaient principalement détenus par les personnes aisées. Si vous étiez riche, vous aviez beaucoup plus de chances d'avoir un ticket. Si vous étiez pauvre, vous étiez probablement à l'extérieur.

2. Le problème du « trajet en bus » : avoir un ticket ne signifie pas que vous montez

C'est la partie la plus surprenante de l'étude. Même pour les personnes qui avaient un ticket, le bus n'arrivait souvent pas, ou elles ne pouvaient pas y monter.

• La statistique : Environ 64 % des personnes qui savaient qu'elles étaient malades ne prenaient pas leur médicament quotidien.
• L'analogie : Imaginez que vous possédiez un abonnement de bus valide, mais qu'en arrivant à l'arrêt, le bus soit vide de places, que le conducteur soit absent, ou que le bus soit à court de carburant. Vous avez l'autorisation de monter, mais vous ne pouvez toujours pas atteindre votre destination.
• Le résultat : Peu importe que vous soyez riche ou pauvre ; le « trajet en bus » (le traitement) manquait pour tout le monde. Même parmi les personnes les plus riches, environ 60 % ne recevaient pas de traitement.

3. Le fossé entre les sexes : une ascension plus difficile pour les femmes

L'étude a examiné séparément les hommes et les femmes et a révélé une différence marquée dans leurs difficultés.

• Les hommes : Avaient un accès légèrement meilleur aux tickets (assurances) que les femmes.
• Les femmes : Rencontraient des obstacles beaucoup plus importants. Lorsque les femmes n'avaient pas d'assurance, elles déclaraient que se procurer de l'argent pour le traitement et se rendre à la clinique constituaient de « gros problèmes » beaucoup plus souvent que les hommes.
• L'analogie : Si l'arrêt de bus est une montagne, les hommes se trouvaient au bas avec une carte légèrement meilleure. Les femmes étaient souvent plus haut sur la montagne, et sans ticket, elles trouvaient l'ascension presque impossible car elles ne pouvaient pas s'offrir l'équipement (l'argent) ou le chemin était trop loin (la distance).

4. La grande conclusion : acheter un ticket ne suffit pas

Les chercheurs ont conclu que distribuer simplement plus de tickets (en inscrivant plus de personnes à l'assurance) ne résoudra pas le problème si les bus ne roulent pas.

• La réalité : L'étude a révélé que le fait d'avoir une assurance ne garantissait pas fortement qu'une personne prenait réellement ses médicaments.
• La leçon : C'est comme avoir une adhésion à une salle de sport mais que celle-ci soit fermée, ou que l'équipement soit cassé. Pour résoudre la crise sanitaire, le Kenya doit faire plus que simplement inscrire les gens à l'assurance. Ils doivent s'assurer que les « bus » (les médicaments et les cliniques) sont réellement présents, fonctionnels et prêts à venir chercher les gens.

Résumé

Avant que la nouvelle autorité de santé ne prenne le relais, le Kenya faisait face à un double défi :

1. Une couverture incomplète : Trop de personnes n'avaient pas d'assurance.
2. Un service défaillant : Même ceux qui avaient une assurance ne pouvaient souvent pas obtenir le traitement dont ils avaient besoin.

L'étude sert de « photo avant » pour le nouveau système. Elle met en garde contre le fait que si le nouveau système se concentre uniquement sur le fait de faire acheter plus de tickets à plus de personnes sans réparer les bus cassés (disponibilité des médicaments et état de préparation des cliniques), les écarts de traitement resteront largement ouverts.

Résumé technique

Résumé technique : Couverture d'assurance et lacunes dans le traitement chez les adultes hypertendus ou diabétiques au Kenya

Énoncé du problème
Le Kenya fait face à un fardeau important de maladies non transmissibles (MNT), notamment l'hypertension et le diabète, qui entraînent une morbidité, une mortalité prématurée et un stress financier pour les ménages. Bien que la littérature antérieure ait établi une faible couverture d'assurance et de mauvaises cascades de traitement dans la population générale, il existe une lacune critique en matière de preuves concernant les adultes déjà diagnostiqués avec ces affections. Plus précisément, il reste incertain dans quelle mesure ces personnes diagnostiquées étaient protégées financièrement et maintenues sous traitement à la fin de l'ère du Fonds national d'assurance maladie (NHIF), juste avant la transition du Kenya vers l'Autorité de santé sociale (SHA) en octobre 2024. Sans une base de référence nationale représentative pré-transition, il est difficile d'évaluer l'efficacité des nouvelles réformes de la SHA pour combler les lacunes de traitement.

Méthodologie
Cette étude est une analyse secondaire transversale de l'Enquête démographique et de santé du Kenya de 2022 (KDHS 2022), la dernière enquête représentative au niveau national réalisée avant la transition vers la SHA.

• Source de données : L'analyse a utilisé des microdonnées anonymisées du KDHS 2022, en fusionnant les données d'assurance de la liste des ménages avec les fichiers d'entretiens individuels.
• Population étudiée : L'échantillon d'analyse comprenait 1 932 adultes (1 384 femmes âgées de 18 à 49 ans et 548 hommes âgés de 18 à 54 ans) ayant déclaré un diagnostic antérieur par un clinicien d'hypertension et/ou de diabète.
• Définitions :
  • Lacune de traitement : Définie comme un répondant avec une condition diagnostiquée qui ne prenait pas actuellement de médicaments pour au moins l'une de ses conditions diagnostiquées (« diagnostiqué mais non sous traitement »).
  • Exposition à l'assurance : Catégorisée comme « toute assurance » et spécifiquement « couverture NHIF », dérivée des questions sur la liste des ménages.
• Analyse statistique : Les analyses ont été pondérées par sondage et stratifiées par sexe pour tenir compte de la conception d'échantillonnage complexe. L'étude a employé :
  • Des estimations de prévalence pondérées avec des intervalles de confiance à 95 %.
  • Des indices de concentration pour quantifier les inégalités liées à la richesse dans la couverture d'assurance et les lacunes de traitement.
  • Des modèles linéaires généralisés pondérés par sondage (famille quasi-Poisson avec lien logarithmique) pour estimer les ratios de prévalence ajustés (RPA) de l'association entre le statut d'assurance et les lacunes de traitement, en contrôlant l'âge, la richesse, l'éducation, le lieu de résidence, l'emploi et le profil de diagnostic.
  • Des analyses de sensibilité utilisant une définition plus stricte de « aucun traitement » et des indices de concentration corrigés par Erreygers.

Résultats clés

• Couverture d'assurance : Dans l'ensemble, 47,7 % des adultes diagnostiqués avaient une assurance maladie quelconque, le NHIF étant le fournisseur dominant (43,4 % de l'échantillon total). La couverture était significativement plus élevée chez les hommes (53,7 %) que chez les femmes (42,7 %).
• Lacunes de traitement : Une lacune de traitement substantielle existait, 63,8 % des adultes diagnostiqués déclarant ne pas être actuellement sous traitement pour leur affection. Cette lacune était plus élevée chez les femmes (67,1 %) que chez les hommes (59,8 %).
• Inégalités : La couverture d'assurance était fortement « pro-pauvres », indiquée par un indice de concentration positif (0,2889). En revanche, les lacunes de traitement étaient réparties sur le gradient de richesse, avec un indice de concentration proche de zéro (−0,0347), indiquant que le manque de traitement touchait tous les quintiles de richesse, les lacunes dépassant 60 % dans chaque quintile.
• Association entre assurance et traitement : Après ajustement pour les covariables, la couverture d'assurance n'était pas fortement associée à une prévalence plus faible des lacunes de traitement. Le ratio de prévalence ajusté (RPA) pour les adultes assurés par rapport aux non-assurés était de 0,91 pour les femmes et de 0,93 pour les hommes, aucun n'étant statistiquement significatif.
• Obstacles à l'accès : Parmi les femmes, les non-assurées ont signalé des obstacles aux soins significativement plus élevés que les assurées. Plus précisément, 63,2 % des femmes non assurées ont cité « l'argent pour le traitement » comme un gros problème, contre 30,6 % des femmes assurées. Des disparités similaires ont été observées concernant la distance jusqu'aux établissements de santé.
• Profil de diagnostic : Les lacunes de traitement étaient les plus élevées chez ceux ayant uniquement une hypertension (69,1 % regroupé) et les plus faibles chez ceux ayant à la fois une hypertension et un diabète (37,9 % regroupé), bien que ce dernier sous-groupe ait eu une couverture d'assurance plus élevée.

Contributions principales

1. Établissement d'une base de référence : L'étude fournit la première base de référence nationale représentative pré-transition pour la couverture d'assurance et la continuité du traitement chez les adultes hypertendus et diabétiques diagnostiqués au Kenya, offrant un point de repère critique pour évaluer les nouvelles réformes de l'Autorité de santé sociale (SHA).
2. Découplage de l'assurance et du traitement : L'analyse remet en question l'hypothèse selon laquelle l'adhésion à l'assurance se traduit automatiquement par un traitement efficace. Elle démontre que même parmi ceux qui ont une assurance, les lacunes de traitement restent substantielles, suggérant que la couverture financière seule est insuffisante pour garantir l'observance médicamenteuse ou l'accès.
3. Nuance des inégalités : L'article distingue les inégalités dans l'accès à l'assurance (qui est piloté par la richesse) des inégalités dans les lacunes de traitement (qui sont répandues dans tous les groupes de richesse). Cela suggère que l'obstacle au traitement est systémique et affecte les pauvres et les non-pauvres de la même manière une fois le diagnostic posé.
4. Informations spécifiques au genre : L'étude met en évidence que, bien que les hommes aient une couverture d'assurance plus élevée, les femmes font face à de plus grandes lacunes de traitement et à des obstacles financiers et géographiques signalés significativement plus élevés lorsqu'elles ne sont pas assurées.

Importance et affirmations
Les auteurs positionnent ce travail comme un point d'intervention politique critique. Ils soutiennent que les résultats indiquent que le Kenya faisait face à deux problèmes interconnectés à la fin de l'ère du NHIF : une inscription incomplète dans un paysage d'assurance fragmenté et, plus critique encore, une couverture effective incomplète même parmi les inscrits.

L'article affirme que l'expansion de l'inscription à l'assurance seule est insuffisante pour combler les lacunes de traitement. Au contraire, les auteurs suggèrent que la transition vers la SHA doit être accompagnée d'améliorations dans :

• La profondeur des prestations : Garantir que les packages d'assurance couvrent les médicaments nécessaires aux soins chroniques.
• La disponibilité des médicaments : Résoudre les problèmes de rupture de stock et de chaîne d'approvisionnement.
• La préparation des lignes de front : Renforcer la capacité des établissements à fournir des soins chroniques.
• Les obstacles liés au genre : Aborder spécifiquement les contraintes financières et de distance qui affectent de manière disproportionnée les femmes.

L'étude conclut que sans ces améliorations systémiques, l'ampleur des lacunes de traitement documentées en 2022 risque de persister dans le nouveau cadre de la SHA, indépendamment des objectifs d'inscription. Les auteurs déclarent explicitement que leur conception transversale exclut l'inférence causale et que les résultats reflètent un instantané de la performance du système à un moment historique spécifique.