Economic evaluation of topical ketorolac and nepafenac prophylaxis for early-stage retinopathy of prematurity: a multicenter real-world study in Colombia

Resumen Técnico: Evaluación Económica de la Profilaxis con Ketorolaco y Nepafenac Tópico para la ROP en Etapa Temprana

Planteamiento del Problema
La retinopatía del prematuro (ROP) sigue siendo una de las principales causas de ceguera infantil prevenible, particularmente en sistemas de salud donde las mejoras en la supervivencia neonatal no han sido acompañadas por una capacidad de tamizaje o disponibilidad de especialistas adecuada. En contextos como el de Colombia, las limitaciones estructurales —tales como una fuerza laboral limitada de especialistas capacitados en ROP y desigualdades geográficas significativas en el acceso— comprometen la vigilancia oportuna y el seguimiento longitudinal. Si bien la ROP en etapa temprana (Estadio 1–2) suele regredir espontáneamente, una proporción clínicamente significativa progresa hacia una enfermedad que requiere tratamiento, lo que exige intervenciones que consumen muchos recursos, como la fotocoagulación con láser o la terapia anti-VEGF.

En contextos donde el seguimiento es incierto, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos, específicamente el ketorolaco y el nepafenac, han surgido como estrategias profilácticas fuera de indicación (off-label) para mitigar la progresión. Sin embargo, la evidencia clínica para estos agentes es limitada y heterogénea, y ningún estudio previo ha evaluado las implicaciones económicas de dicha profilaxis. Este estudio aborda la brecha en la comprensión de si la profilaxis farmacológica en etapa temprana representa un uso plausible de los limitados recursos neonatales y oftalmológicos.

Metodología
El estudio empleó un diseño de cohorte retrospectiva multicéntrica para evaluar la costo-efectividad en el mundo real de la profilaxis tópica con ketorolaco y nepafenac para ROP Estadio 1–2 en comparación con una cohorte histórica de solo vigilancia.

• Entorno y Población: El estudio incluyó lactantes prematuros tamizados para ROP en 14 centros de Córdoba y Antioquia, Colombia, entre enero de 2019 y septiembre de 2025. Todos los lactantes fueron manejados por un único especialista en retina. La cohorte analítica final comprendió 192 lactantes: 48 recibieron ketorolaco, 98 recibieron nepafenac y 46 pertenecieron al grupo histórico de solo vigilancia (2011–2018).
• Perspectiva Económica: La evaluación se realizó desde la perspectiva del sistema de salud, capturando los costos médicos directos atribuibles a la ROP desde la evaluación inicial hasta las 60 semanas de edad postmenstrual. Los costos incluyeron la evaluación diagnóstica, el seguimiento, la profilaxis, el tratamiento de la enfermedad avanzada y el retratamiento. Los costos unitarios se derivaron del manual de tarifas del Ministerio de Salud de Colombia y se validaron contra registros de facturación locales.
• Métricas de Efectividad: La calidad de vida relacionada con la salud se cuantificó mediante los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC o QALYs) sobre un horizonte de 60 semanas. Se asignaron pesos de utilidad a estados de salud específicos (p. ej., ROP en etapa temprana, regresión, estados post-tratamiento) basados en el juicio experto estructurado y la literatura, dado que no existen instrumentos basados en preferencias validados para neonatos prematuros.
• Enfoque Analítico: El estudio utilizó un análisis de sensibilidad probabilística (ASP) con 100,000 iteraciones de Monte Carlo. Los costos se modelaron utilizando distribuciones gamma y los AVAC mediante distribuciones beta. La métrica de decisión primaria fue el Beneficio Monetario Neto (BMN), calculado frente a un umbral de disposición a pagar (WTP) de USD 5,180.80 por AVAC (basado en los estándares del sistema de salud colombiano). También se derivaron las Razones de Costo-Efectividad Incrementales (RCEI o ICERs).
• Análisis de Subgrupos: Se realizaron análisis de subgrupos exploratorios basados en la edad gestacional (<28, 28–32, >32 semanas) y el peso al nacer (<1,000 g, 1,000–1,500 g, >1,500 g).

Resultos Clave

• Costos: Ambas estrategias profilácticas se asociaron con costos menores atribuibles a la ROP en comparación con la vigilancia sola. El costo medio para el ketorolaco fue de USD 430.30 (± 609.16) y para el nepafenac fue de USD 436.60 (± 670.59), frente a USD 878.11 (± 961.49) para la vigilancia. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0.5524 para ketorolaco; p = 0.1591 para nepafenac).
• Efectividad (AVAC): El ketorolaco demostró un aumento estadísticamente significativo en los AVAC medios en comparación con la vigilancia (0.49 ± 0.06 vs. 0.46 ± 0.05; p = 0.0184). El nepafenac mostró un AVAC medio más alto (0.47 ± 0.05), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.2714).
• Hallazgos de Subgrupos: La señal más consistente de ganancias en AVAC se observó en lactantes nacidos a las 28–32 semanas de gestación, donde tanto el ketorolaco (p = 0.0241) como el nepafenac (p = 0.0057) mostraron AVAC significativamente mayores que la vigilancia.
• Análisis Probabilístico: El ketorolaco demostró un mayor Beneficio Monetario Neto (USD 598.18 ± 3.82) en comparación con el nepafenac (USD 484.14 ± 3.84). La probabilidad de que el ketorolaco fuera costo-efectivo bajo el umbral de WTP de Colombia fue del 71.90%, frente al 68.16% del nepafenac. En el plano de costo-efectividad, el 44.49% de las simulaciones de ketorolaco cayeron en el cuadrante dominante (menor costo, mayor efectividad), comparado con el 38.78% del nepafenac.

Contribuciones Clave
Este estudio proporciona la primera evaluación económica de cualquier profilaxis farmacológica para la ROP. Sus principales contribuciones incluyen:

1. Evidencia del Mundo Real: Ofrece una evaluación multicéntrica y del mundo real de la profilaxis con AINEs off-label en una red de referencia con recursos limitados, reflejando los desafíos del seguimiento variable y el acceso a especialistas.
2. Métricas Relevantes para la Toma de Decisiones: Al integrar las trayectorias clínicas con los resultados económicos (AVAC y BMN), el estudio genera señales relevantes para la toma de decisiones para responsables de políticas y clínicos en entornos donde la escasez de especialistas es una barrera crítica.
3. Diferenciación Específica de Agentes: El análisis distingue entre los perfiles económicos del ketorolaco y el nepafenac, sugiriendo que, si bien ambos pueden reducir los costos, el ketorolaco presenta un perfil económico más favorable y consistente en este contexto específico.

Significancia y Declaraciones
Los autores declaran explícitamente que estos resultados no respaldan la adopción rutinaria inmediata de la profilaxis con AINEs tópicos para la ROP en etapa temprana. El estudio es modesto en sus afirmaciones, caracterizando los hallazgos como "generadores de hipótesis" en lugar de una prueba definitiva de costo-efectividad.

La significancia del trabajo radica en la identificación de una "señal económica relevante para la toma de decisiones", particularmente para el ketorolaco, lo que justifica una mayor investigación. Los autores concluyen que los datos observados justifican el diseño y la ejecución de ensayos controlados aleatorizados prospectivos y con potencia suficiente para generar evidencia confirmatoria sobre la seguridad, eficacia y viabilidad de la implementación antes de que cualquier implementación clínica o de política más amplia pueda ser considerada. El estudio sirve como un fundamento para una evaluación estructurada en lugar de un mandato para un cambio inmediato en la práctica.