Resection and pathological response after neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy for lung cancer in a Turkish Oncology Group (TOG) real-world study
Este estudio de mundo real del Grupo de Oncología Turco confirma que la nivolumab neoadyuvante más quimioterapia produce tasas de respuesta patológica comparables al ensayo CheckMate 816 en cáncer de pulmón de células no pequeñas resecable, aunque más de un tercio de los pacientes finalmente no se sometieron a cirugía debido a factores como el estado de tumor T4.
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El cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer en todo el mundo, una enfermedad implacable que a menudo ataca antes de que pueda ser detectada. Durante décadas, el enfoque estándar para los pacientes cuyos tumores aún estaban contenidos dentro del pecho era eliminarlos quirúrgicamente, a veces seguido de quimioterapia para limpiar cualquier célula microscópica restante. Sin embargo, esta secuencia a menudo dejaba un problema persistente: el cáncer regresaría en aproximadamente un tercio de los pacientes que se habían sometido a una eliminación completa. La comunidad médica se dio cuenta de que esperar hasta después de la cirugía para atacar el cáncer con fármacos modernos podría ser demasiado tarde. El sistema inmunológico, la fuerza de defensa natural del cuerpo, necesita reconocer al enemigo para combatirlo de manera efectiva. Si el tumor se elimina primero, el sistema inmunológico pierde el campo de entrenamiento donde aprende a identificar las marcas únicas del cáncer. Este conocimiento llevó a un cambio de estrategia: administrar potentes fármacos que estimulan el sistema inmunológico antes de la operación, mientras el tumor todavía está en su lugar, para despertar al sistema inmunológico y permitirle atacar el cáncer desde adentro hacia afuera.
Un gran equipo de investigadores en Turquía puso a prueba recientemente esta nueva estrategia en el mundo real, yendo más allá del entorno controlado de los ensayos clínicos para ver cómo funciona en los hospitales cotidianos. Siguieron a 211 pacientes con cáncer de pulmón localmente avanzado que fueron tratados en 28 centros médicos diferentes. Estos pacientes recibieron una combinación de quimioterapia estándar y un fármaco llamado nivolumab, que ayuda al sistema inmunológico a reconocer y destruir las células cancerosas, antes de que se intentara cualquier cirugía. El objetivo era ver si este enfoque podía reducir los tumores lo suficiente como para hacerlos más fáciles de extraer y, lo más importante, ver si podía eliminar el cáncer por completo en el tejido que eventualmente se extrajera. Los investigadores estaban particularmente interesados en un grupo de pacientes que suelen quedar fuera de tales estudios: aquellos que comenzaron el tratamiento pero que, por diversas razones, nunca llegaron a la sala de operaciones.
Los resultados mostraron que el tratamiento fue altamente efectivo para reducir los tumores. De hecho, la gran mayoría de los pacientes vio cómo sus tumores respondían a la terapia, con muchos mostrando una reducción significativa de tamaño. Cuando los investigadores analizaron a los pacientes que sí se sometieron a cirugía, encontraron que el tratamiento había cumplido su función de manera notable. En casi el 40 por ciento de esas operaciones, los cirujanos no encontraron células cancerosas vivas en el tejido extraído o en los ganglios linfáticos cercanos, un resultado conocido como respuesta completa patológica. Cuando incluyeron a los pacientes que nunca se sometieron a cirugía en su cálculo —contándolos como si el tratamiento no hubiera funcionado para ellos— la tasa general de eliminación completa del cáncer fue aun así de un sólido 24,6 por ciento. Esta cifra se alinea estrechamente con los mejores resultados observados en los principales ensayos internacionales, lo que sugiere que el poderoso efecto de este tratamiento se mantiene incluso en una población diversa del mundo real, donde los pacientes suelen ser mayores y presentan más complicaciones de salud que aquellos en estudios clínicos estrictos.
Sin embargo, el estudio también destacó un obstáculo significativo en el camino hacia la cura. Si bien el tratamiento funcionó bien para muchos, más de un tercio de los pacientes que comenzaron la terapia nunca llegaron a la sala de operaciones. Los investigadores descubrieron que la razón principal por la que estos pacientes no procedieron a la cirugía no fue necesariamente un fallo del fármaco, sino la naturaleza de su enfermedad al inicio. Aquellos que no se sometieron a cirugía tenían más probabilidades de tener tumores que habían crecido hacia estructuras cercanas, lo que los hacía técnicamente difíciles o imposibles de extraer de forma segura. Para estos pacientes, el tratamiento no desapareció, pero el camino a seguir cambió. En lugar de la cirugía, la mayoría de aquellos que no pudieron ser operados recibió radioterapia, a menudo combinada con quimioterapia, para intentar controlar la enfermedad localmente.
El estudio también examinó qué sucedió con los pacientes después de su tratamiento. Aquellos que se sometieron con éxito a la cirugía vivieron más tiempo y tuvieron una menor probabilidad de que el cáncer regresara en comparación con los que no lo hicieron. Los investigadores encontraron que la cantidad de cáncer que quedaba en el cuerpo después del tratamiento era un fuerte predictor del futuro. Los pacientes cuya cirugía mostró ausencia de cáncer restante tuvieron el mejor pronóstico, con una probabilidad muy alta de permanecer libres de la enfermedad dos años después. Curiosamente, el nivel de una proteína específica en las células cancerosas, conocida como PD-L1, ayudó a predecir qué tan bien respondería el tumor al fármaco. Los pacientes con niveles más altos de esta proteína tenían más probabilidades de tener una reducción importante de su cáncer. No obstante, el estudio también señaló que incluso los pacientes sin este marcador proteico aún podían beneficiarse, lo que significa que el tratamiento no se limita solo a un tipo específico de tumor.
La seguridad fue otro foco clave, ya que los fármacos potentes a veces pueden causar que el sistema inmunológico ataque partes sanas del cuerpo. Los investigadores encontraron que los efectos secundarios graves fueron relativamente raros, ocurriendo en una pequeña fracción de los pacientes. Los problemas más comunes fueron problemas manejables como una tiroides hipoactiva o inflamación en los pulmones o el colon. Estos efectos secundarios no parecieron ser la razón principal por la que los pacientes no pudieron someterse a la cirugía, lo que sugiere que el tratamiento es generalmente lo suficientemente seguro como para ser utilizado ampliamente.
En última instancia, esta investigación confirma que administrar inmunoterapia antes de la cirugía es una herramienta poderosa para tratar el cáncer de pulmón, capaz de erradicar la enfermedad en un número significativo de pacientes. También aporta una dosis necesaria de realismo al campo. Si bien el tratamiento es efectivo, no es una bala mágica que funcione para todos, y una parte sustancial de los pacientes seguirá enfrentando el desafío de tener tumores que no pueden ser extirpados quirúrgicamente. Para estos individuos, el tratamiento sigue ofreciendo una oportunidad para controlar la enfermedad con radiación y otras terapias, pero el camino hacia la cura sigue siendo más difícil. El estudio concluye que el siguiente paso para médicos e investigadores no es solo confirmar que el fármaco funciona, sino comprender por qué algunos pacientes no pueden llegar a la sala de operaciones y cómo ayudarlos a llegar allí, o encontrar alternativas igualmente efectivas para aquellos que no pueden.
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