Resection and pathological response after neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy for lung cancer in a Turkish Oncology Group (TOG) real-world study
このトルコ腫瘍学グループによるリアルワールド研究は、術前補助療法としてのニボルマブと化学療法の併用が、切除可能な非小細胞肺癌においてCheckMate 816試験に匹敵する病理学的奏効率をもたらすことを裏付けているが、T4腫瘍の状態などの要因により、最終的に3分の1を超える患者が手術に至らなかった。
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肺がんは依然として世界におけるがんによる死亡の主要な原因であり、しばしば手遅れになる前に襲いかかる容赦ない疾患です。数十年にわたり、腫瘍がまだ胸の中に留まっている患者に対する標準的なアプローチは、外科手術によってそれらを取り除き、場合によっては残った微小な細胞を掃除するために化学療法を行うことでした。しかし、この一連の流れにはしばしば根深い問題が残りました。完全に切除された患者の約3分の1において、がんが再発したのです。医学界は、現代的な薬剤でがんに攻撃を加えるのを手術の後まで待つことは、早すぎるかもしれないと気づきました。身体の自然な防御部隊である免疫系は、敵を効果的に戦うために、その敵を認識する必要があります。もし腫瘍を先に摘出してしまうと、免疫系ががん特有のマーカーを識別することを学ぶための「訓練場」を失ってしまうのです。この洞察は、戦略の転換へと導きました。つまり、手術の前に、腫瘍がまだ存在する状態で強力な免疫賦活薬を投与し、免疫系を目覚めさせ、内側からがんを攻撃させるという戦略です。
トルコの広範な研究チームは最近、この新しい戦略を現実の世界でテストしました。これは、臨床試験という管理された環境を超え、日常的な病院でどのように機能するかを確認するための試みでした。彼らは、28の異なる医療センターで治療を受けた、局所進行肺がんの患者211名を追跡しました。これらの患者は、手術が行われる前に、標準的な化学療法と、免疫系にがん細胞を認識させ破壊させることを助けるニボルマブと呼ばれる薬剤の組み合わせを受けました。目的は、このアプローチが腫瘍を十分に縮小させ、取り除きやすくできるか、そしてより重要な点として、最終的に摘出された組織内でがんを完全に消失させることができるかを確認することでした。研究者たちは、特にこのような研究から漏れがちなグループ、すなわち治療を開始したものの、様々な理由で手術室にたどり着けなかった患者たちに注目しました。
結果は、この治療が腫瘍を縮小させる上で非常に効果的であることを示しました。実際、大多数の患者が治療に反応し、多くの患者で腫瘍の著しい縮小が見られました。手術を受けた患者に目を向けると、治療が驚くほどうまく機能していたことがわかりました。手術が行われたケースの約40パーセントにおいて、外科医は摘出された組織や近くのリンパ節に生存しているがん細胞が残っていないことを確認しました。これは「病理学的完全奏効」として知られる結果です。手術を受けなかった患者を含めて計算した場合（つまり、治療が効果的ではなかったものとしてカウントした場合）、がんの完全な消失の全体的な割合は、依然として24.6パーセントという高い数値でした。この数値は、主要な国際的な臨床試験で見られる最高の結果と密接に一致しており、患者がより高齢であったり、厳格な臨床試験の対象者よりも健康上の合併症を多く抱えていたりする多様な「現実世界の集団」においても、この強力な治療効果が維持されることを示唆しています。
しかし、本研究は、完治への道のりにおける重大な障壁も浮き彫りにしました。治療を開始した患者の3分の1以上が、手術を受けることができませんでした。研究者たちは、これらの患者が手術に至らなかった主な理由は、必ずしも薬剤の失敗ではなく、むしろ治療開始時における疾患の性質にあることを突き止めました。手術を受けられなかった患者は、腫瘍が周囲の構造物に浸潤しており、技術的に安全な切除が困難、あるいは不可能であった可能性が高いことがわかりました。これらの患者にとって、治療が消滅したわけではありませんが、進むべき道が変わりました。手術ができなかった患者の大部分は、疾患を局所的に制御するために、放射線療法を、しばしば化学療法と組み合わせて受けました。
研究は、治療後の患者についても調査しました。手術に成功した患者は、手術を受けられなかった患者と比較して、生存期間が長く、がんの再発率が低いことがわかりました。研究者たちは、治療後に体内に残されたがんの量が、将来の予測因子になることを発見しました。手術後にがんが残っていなかった患者は最も予後が良く、2年後に無病状態でいる確率が非常に高いという結果が出ました。興味深いことに、「PD-L1」として知られるがん細胞上の特定のタンパク質のレベルが、腫るが薬にどの程度反応するかを予測するのに役立ちました。このタンパク質レベルが高い患者は、がんが大幅に減少する可能性が高かったのです。しかし、本研究は、このタンパク質マーカーを持たない患者であっても依然として恩恵を受けられることを指摘しており、この治療が特定のタイプのがんに限定されないことを意味しています。
強力な薬剤は、免疫系が健康な部位を攻撃してしまうこともあるため、安全性も重要な焦点となりました。研究者たちは、深刻な副作用は比較的まれであり、ごく一部の患者にしか発生しないことを発見しました。最も一般的な問題は、甲状腺機能低下症や、肺や大腸の炎症といった管理可能な問題でした。これらの副作用は、患者が手術を受けられなかった主な理由にはなっていないようであり、この治療法が広く使用されるのに十分な安全性を持っていることを示唆しています。
最終的に、この研究は、免疫療法を手術前に行うことが、かなりの数の患者において疾患を根絶できる、肺がん治療における強力なツールであることを裏付けています。また、この研究は、この分野に不可欠なリアリズムをもたらしました。この治療法は効果的ではありますが、すべての人に効く魔法の弾丸ではなく、相当数の患者が依然として腫瘍を切除できないという課題に直面します。これらの人々にとって、治療は放射線やその他の療法によって疾患を制御するチャンスを提供しますが、完治への道は依然として困難なままです。研究の結論として、医師や研究者の次のステップは、単に薬が効くことを確認することではなく、なぜ一部の患者が手術室に到達できないのかを理解し、彼らが到達できるように支援する方法を見つけるか、あるいは手術が不可能な人々に向けた同等に効果的な代替手段を見つけることであるとしています。
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