Second multistate outbreak of tuberculosis caused by a bone allograft product

Ce rapport présente une deuxième épidémie de tuberculose multistatiale liée à un produit d'allogreffe osseuse, mettant en évidence des lacunes critiques dans les protocoles actuels de dépistage des donneurs et de test des tissus, qui n'ont pas détecté le *Mycobacterium tuberculosis* avant le déclenchement de l'épidémie, entraînant une morbidité et une mortalité significatives parmi les receveurs.

L'essentiel

Imaginez le corps humain comme une maison qui a parfois besoin de réparations. Lorsqu'un mur est endommagé, les médecins peuvent utiliser un « patch » fabriqué à partir de l'os d'une autre personne pour aider à la réparation. Ce patch est appelé un allogreffe osseuse. Habituellement, ces patchs sont sûrs, mais dans cette histoire, un lot spécifique de patchs osseux s'est avéré dangereux car il cachait un ennemi silencieux et invisible : la tuberculose (TB).

Voici l'histoire de ce qui s'est passé, expliquée simplement :

Le Passager Clandestin Invisible

En 2023, un homme dans la soixantaine est décédé. Avant sa mort, il souffrait de pneumonie et de confusion, mais les médecins n'ont pas réalisé qu'il souffrait également d'une tuberculose active. Parce que la TB n'a pas été détectée, ses os ont été prélevés pour fabriquer ces « patchs » pour d'autres personnes.

Pensez à la banque d'os comme à une boulangerie. Habituellement, ils vérifient les ingrédients pour s'assurer que personne n'est malade. Mais dans ce cas, le « boulanger » (l'équipe de récupération de tissus) ne savait pas que la « farine » (les os du donneur) était contaminée. Ils ont fabriqué 50 unités de produit osseux et les ont expédiées à des hôpitaux et des cabinets dentaires dans neuf États différents.

Le Déroulement de l'Épidémie

Une fois ces patchs osseux implantés chez 36 personnes (principalement pour des chirurgies du dos, certaines pour des soins dentaires), les bactéries de la TB cachées ont commencé à se réveiller.

• L'Infection : Sur les 36 personnes ayant reçu l'os, 27 ont contracté l'infection de la TB. C'est comme planter une graine qui pousse en une mauvaise herbe à l'intérieur de leur corps.
• La Maladie : Pour 11 de ces personnes, l'infection est devenue suffisamment forte pour les rendre réellement malades. Les bactéries ont attaqué leurs colonnes vertébrales, leurs poumons et même leurs cerveaux.
• La Tragédie : Malheureusement, trois personnes sont décédées de la TB. Deux sont mortes dans l'année suivant la chirurgie, et une troisième personne est décédée près de trois ans plus tard. Cette troisième personne avait arrêté de prendre ses médicaments prématurément, et lorsque son système immunitaire s'est affaibli plus tard, la TB est revenue avec une vengeance.

Le Travail de Détective

Lorsque des médecins dans différents États ont commencé à voir des patients avec des infections étranges après une chirurgie du dos, ils ont réalisé que quelque chose ne tournait pas rond. C'était comme si plusieurs villes différentes remarquaient la même maladie étrange et réalisaient qu'elles avaient toutes acheté de la nourriture auprès du même mauvais fournisseur.

Les CDC (les détectives de santé nationaux) et la FDA sont intervenus. Ils ont tracé le problème jusqu'à ce lot spécifique d'os.

• L'Échec du Test : Lorsqu'ils ont testé l'os avant son expédition, un test « renifleur » haute technologie (PCR) n'a pas détecté la TB. C'était comme essayer de trouver une seule aiguille dans une botte de foin avec un détecteur de métaux pas assez sensible.
• La Réelle Découverte : Ils n'ont trouvé la TB que lorsqu'ils ont cultivé les bactéries dans une boîte de Pétri (culture) après que l'épidémie ait déjà commencé. Même alors, ils ne l'ont trouvée que dans 2 des 6 unités d'os restantes. Cela signifie que les bactéries étaient présentes, mais elles se cachaient si bien que les tests standards les ont manquées.

Pourquoi Cela Compte

Ce document nous apprend que même avec toute notre technologie moderne, il existe encore des failles dans notre filet de sécurité.

1. Les donneurs ne sont pas toujours dépistés parfaitement : L'homme qui a donné les os présentait des symptômes de TB (toux, perte de poids, confusion), mais personne n'a fait le lien avant que ses os ne soient utilisés.
2. Les tests ne sont pas magiques : Les tests standards utilisés à l'époque ne pouvaient pas garantir que l'os était exempt de TB, surtout parce que l'os était traité pour maintenir les cellules « en vie », ce qui rend la stérilisation plus difficile sans tuer les cellules.
3. Les médecins doivent être vigilants : L'épidémie n'a été arrêtée que parce que les médecins ont prêté attention. Ils ont vu le schéma, l'ont signalé et ont cessé l'utilisation de l'os défectueux.

La Leçon

Le document conclut que bien que nous puissions essayer de choisir des donneurs plus sains et de mieux tester les os, nous ne pourrons peut-être jamais être sûrs à 100 % qu'un patch osseux est exempt de TB. Par conséquent, la chose la plus importante est que les médecins gardent un œil attentif sur toute personne recevant une greffe osseuse. Si quelque chose semble incorrect, ils doivent parler immédiatement afin que le « mauvais lot » puisse être retiré de l'étagère avant qu'il ne blesse davantage de personnes.

En résumé : Une maladie cachée chez un donneur a conduit à une panique nationale. Les tests standards l'ont manquée, mais des médecins vigilants l'ont détectée à temps pour sauver de nombreuses vies, bien que pas toutes. C'est un rappel que dans la médecine, parfois le meilleur filet de sécurité est un œil humain vigilant.

Résumé technique

Résumé technique : Deuxième épidémie multistate de tuberculose causée par un produit d'allogreffe osseuse

Énoncé du problème
Le dépistage de la tuberculose (TB) n'est pas obligatoire pour les donneurs de tissus potentiels, créant une vulnérabilité dans la sécurité des produits d'allogreffe. Ce document traite d'un échec critique de santé publique : une deuxième épidémie nationale de transmission de Mycobacterium tuberculosis liée à un produit d'allogreffe osseuse en 2023. Cet événement a fait suite à une épidémie similaire en 2021, indiquant des lacunes persistantes dans les protocoles de sélection des donneurs et de test des tissus. Le problème spécifique investigué était la morbidité, la mortalité et la dynamique de transmission parmi les receveurs d'un produit de matrice osseuse à cellules vivantes cryopréservé contaminé, dérivé d'un donneur décédé présentant une TB active non reconnue.

Méthodologie
L'étude a employé une conception de cohorte prospective et une enquête de santé publique complète :

• Identification de la cohorte : Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont collaboré avec le fabricant de tissus et les départements de santé pour identifier tous les 36 receveurs du lot de produit affecté (49 unités implantées) dans neuf États entre février et juin 2023.
• Évaluation clinique : Une étude de cohorte prospective a été menée de juillet 2023 à juillet 2024. Des formulaires de rapport de cas standardisés ont été utilisés pour collecter des données démographiques, cliniques, de laboratoire et d'imagerie. Les receveurs ont été classés en fonction de la confirmation microbiologique (culture ou test d'amplification d'acide nucléique) ou de preuves d'imagerie de la maladie TB.
• Pathologie et génomique : Des autopsies ont été pratiquées sur un receveur décédé, incluant une coloration immunohistochimique et une PCR. Le séquençage du génome entier (WGS) et le typage de séquence multilocus ont été réalisés sur des isolats de M. tuberculosis provenant de quatre receveurs et de deux unités de produit inutilisées pour établir la parenté génétique.
• Enquête sur le donneur et le produit : Les antécédents médicaux du donneur, l'entretien d'évaluation des risques et les dossiers d'hospitalisation terminale ont été examinés. Des unités de produit inutilisées ont été testées par PCR en temps réel et culture mycobactérienne (milieux liquides et solides).

Résultats clés

• Transmission et infection : Sur les 36 receveurs, 27 (77 %) ont développé une infection à M. tuberculosis (test de libération d'interféron-gamma positif). Onze receveurs (31 %) ont développé une maladie TB active, avec un délai médian jusqu'au diagnostic de 72 jours post-implantation.
• Manifestations cliniques : Les sites de la maladie comprenaient la colonne vertébrale/les tissus mous paravertébraux (9 cas), les poumons (4), le système nerveux central (2) et les ganglions lymphatiques (1). L'imagerie spinale révélait fréquemment des abcès, des collections liquidiennes, une ostéomyélite ou une discite.
• Morbidité et mortalité : Deux receveurs sont décédés dans les 12 mois suivant la détection de l'épidémie (70 et 113 jours post-chirurgie), la TB étant listée comme cause de décès. Un troisième receveur est décédé en 2025, près de trois ans après l'implantation, suite à l'arrêt du traitement et à l'initiation d'une thérapie immunosuppressive.
• Résultats du traitement : Tous les 36 receveurs ont initié une thérapie empirique multidoise. Alors que 32 ont complété le traitement, deux l'ont arrêté prématurément. Quatre receveurs ont nécessité des interventions chirurgicales supplémentaires, incluant le retrait de l'allogreffe.
• Analyse du donneur et du produit : Le donneur, un homme dans la soixantaine, est décédé d'une pneumonie et d'un choc septique sans test TB documenté avant son décès. Il présentait des symptômes compatibles avec la TB (toux chronique, perte de poids, fièvre).
  • Discrépance de test : Le test PCR du produit avant et après distribution était constamment négatif pour M. tuberculosis.
  • Résultats de culture : M. tuberculosis a été isolé par culture sur seulement 2 des 6 unités de produit inutilisées testées après la détection de l'épidémie.
  • Preuve génomique : Le WGS a confirmé que les isolats provenant des receveurs et des unités inutilisées partageaient un type de séquence unique, différant par 0 à 2 polymorphismes nucléotidiques simples, confirmant une source commune.

Contributions clés

• Documentation d'une deuxième épidémie : Le document fournit la première description complète de la morbidité et de la mortalité pour la deuxième épidémie multistate de TB liée aux allogreffes osseuses, soulignant que de tels événements ne sont pas des incidents isolés.
• Limites du dépistage actuel : L'étude démontre que le test PCR des produits tissulaires peut donner des faux négatifs en raison d'une faible charge bactérienne, et que les évaluations standard des risques des donneurs peuvent échouer à identifier une TB active chez des donneurs présentant des symptômes non spécifiques (par exemple, sepsis d'étiologie inconnue).
• Confirmation génomique : L'utilisation du séquençage du génome entier a lié de manière définitive le donneur, le produit inutilisé et les receveurs, confirmant la voie de transmission malgré des résultats PCR initiaux négatifs.
• Mortalité retardée : Le cas du receveur décédé près de trois ans après l'implantation souligne la longue latence et le potentiel de résultats fatals retardés si le traitement est interrompu ou si le receveur devient immunodéprimé.

Importance et revendications
Les auteurs affirment que cette épidémie met en évidence des déficiences persistantes dans la sécurité de la transplantation de tissus aux États-Unis. Plus précisément, ils affirment que :

1. Lacunes dans la sélection des donneurs : Le respect des politiques de la FDA interdisant la récupération de tissus auprès de donneurs présentant un sepsis aurait empêché cette épidémie, car le donneur présentait un sepsis et une pneumonie compatibles avec la TB.
2. Limites des tests : Bien que la culture mycobactérienne des tissus donnés puisse réduire le risque, elle ne peut l'éliminer, comme en témoigne le fait que seulement 2 des 6 unités inutilisées cultivées étaient positives. De plus, le traitement des produits à cellules vivantes exclut les méthodes de stérilisation qui tueraient le pathogène.
3. Vigilance clinique : La détection de cette épidémie reposait sur la reconnaissance par les cliniciens des similitudes avec l'événement de 2021 et le signalement des événements indésirables. Les auteurs soulignent que le signalement reste volontaire et que les cliniciens doivent surveiller activement les receveurs et signaler les événements indésirables aux établissements de tissus et aux autorités de santé.
4. Recommandations systémiques : Le document soutient des recommandations pour un consentement éclairé amélioré concernant les risques de maladies transmissibles et le développement de systèmes électroniques de biovigilance pour assurer la traçabilité et le signalement systématique des événements indésirables.

L'étude conclut que bien qu'une sélection améliorée des donneurs et des tests de culture pré-distribution puissent réduire le risque de transmission, ils sont insuffisants pour l'éliminer entièrement, nécessitant un système robuste de surveillance post-transplantation et de signalement rapide.