Identifying barriers and enablers in accessing physical specific allocation funds for health (Dana Alokasi Khusus Fisik Kesehatan/DAK-FH)
Cette étude identifie l'instabilité réglementaire, le désalignement de la planification et la capacité technique limitée comme des barrières clés, aux côtés de l'amélioration des systèmes d'information et de l'adaptabilité locale comme des facilitateurs, à l'utilisation efficace du Fonds de Dotation Spéciale Physique pour la Santé (DAK-FH) de l'Indonésie entre 2020 et 2025, recommandant en fin de compte un renforcement de la coordination nationale-subnationale pour optimiser le financement décentralisé de la santé.
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En Indonésie, la manière dont le gouvernement fournit les services publics a connu un changement massif en 1999. Avant cela, le gouvernement central dans la capitale prenait presque toutes les décisions et détenait la majeure partie de l'argent. Le nouveau système, connu sous le nom de décentralisation, a transféré un pouvoir et une responsabilité importants aux gouvernements locaux dans les provinces, les districts et les villes. L'idée était que les dirigeants locaux connaissent mieux leurs communautés et pourraient résoudre les problèmes plus efficacement. Pour s'assurer que ces gouvernements locaux disposent de suffisamment d'argent pour accomplir leur tâche, surtout dans les zones les plus pauvres, le gouvernement national a créé un système spécial de transferts. L'un des plus importants de ces fonds est destiné spécifiquement à la construction et à la réparation des installations de santé, appelé le Fonds de dotation spéciale physique pour la santé. Cet argent est destiné à payer des choses comme de nouvelles cliniques, des hôpitaux et du matériel médical, garantissant qu'un village dans une partie reculée du pays ait accès à la même infrastructure sanitaire de base qu'une ville.
Cependant, disposer de l'argent n'est que la première étape. Le véritable défi réside dans le fait de faire passer cet argent du trésor national au site de construction et de l'utiliser réellement pour construire quelque chose. Une étude récente menée par des chercheurs du ministère indonésien de la Santé, de la Banque mondiale et de l'Université de Hiroshima a examiné de près le fonctionnement pratique de ce fonds de santé spécifique. Ils voulaient comprendre pourquoi certaines régions parviennent à utiliser les fonds rapidement et efficacement, tandis que d'autres peinent à dépenser ne serait-ce qu'une fraction de ce qui leur est alloué. En interrogeant des responsables gouvernementaux aux niveaux national et local et en examinant les règles officielles, l'équipe a cartographié le parcours du fonds, identifiant les obstacles spécifiques qui ralentissent son mouvement et les facteurs qui favorisent sa progression.
Les chercheurs ont découvert que le système est conçu pour être flexible, changeant ses règles et ses priorités fréquemment pour s'adapter aux besoins évolutifs du pays. Par exemple, les catégories de projets que le fonds peut soutenir ont changé au fil des ans, passant de groupes larges à des de focus plus spécifiques comme le renforcement global du système de santé ou la planification familiale. Bien que cette flexibilité permette au gouvernement de réagir aux nouvelles crises ou priorités, elle crée un environnement difficile pour les planificateurs locaux. Les règles régissant la manière de solliciter l'argent, les documents nécessaires et les projets éligibles peuvent changer fréquemment, parfois même après qu'un gouvernement local a déjà commencé à préparer sa proposition. Un responsable local a décrit cela comme une lutte constante pour l'adaptation, notant que lorsque les directives changent, l'ensemble du plan peut devenir instable ou s'effondrer. Ce manque de prévisibilité signifie que les équipes locales doivent souvent refaire leurs documents papier plusieurs fois, gaspillant ainsi une valeur précieuse de temps et d'énergie.
Un autre obstacle majeur est l'écart entre ce que le gouvernement central attend et ce que les gouvernements locaux peuvent réellement livrer. Le processus exige que les responsables locaux soumettent des plans détaillés via un système numérique appelé KRISNA, qui sert de plateforme centrale pour la budgétisation et le suivi des performances. Bien que ce système soit destiné à rendre les choses plus transparentes et efficaces, il devient souvent une source de retard. Le système exige des données précises, telles que la preuve de la propriété foncière du site de construction proposé. Dans de nombreuses zones reculées, la terre n'est pas formellement enregistrée ou appartient à des communautés villageoises plutôt qu'au gouvernement du district. Obtenir les documents juridiques pour transférer cette terre peut prendre des mois, voire des années, pourtant les délais de candidature sont serrés. Si les documents fonciers ne sont pas parfaits, la proposition est rejetée et le projet ne peut pas procéder. Ce problème est particulièrement grave dans l'est de l'Indonésie, où les responsables ont rapporté que les délais de candidature rendent presque impossible la résolution de litiges fonciers complexes avant l'échéance.
L'étude a également mis en évidence un élément humain qui est souvent négligé : les personnes qui font le travail. Dans de nombreux districts, le personnel chargé de gérer ces fonds est peu nombreux et est fréquemment transféré vers d'autres postes. Lorsqu'un employé formé part, la connaissance institutionnelle qu'il détenait part avec lui. Les nouveaux membres du personnel doivent souvent apprendre les règles complexes et les systèmes numériques en partant de zéro, ce qui entraîne des erreurs et de nouveaux retards. Cela est particulièrement vrai dans les régions reculées, où il y a déjà moins de travailleurs qualifiés disponibles. Les chercheurs ont noté que ce taux de rotation élevé perturbe la continuité des projets, rendant difficile pour les gouvernements locaux de construire la capacité à long terme nécessaire pour gérer ces fonds efficacement.
Malgré ces défis, les chercheurs ont identifié plusieurs facteurs qui aident les gouvernements locaux à réussir. Le principal catalyseur est l'adaptabilité des équipes locales. Les gouvernements qui possèdent une communication interne forte et une compréhension claire des priorités nationales sont mieux capables de naviguer à travers les changements de règles. Lorsque les dirigeants et le personnel locaux travaillent en étroite collaboration, ils peuvent aligner leurs besoins avec les menus de financement disponibles plus rapidement. De plus, les systèmes numériques, lorsqu'ils fonctionnent sans accroc, fournissent une voie claire pour suivre les progrès et identifier les lacunes. L'étude a constaté que les régions disposant de connexions Internet stables et d'un accès fiable aux plateformes en ligne étaient capables de soumettre leurs propositions et de suivre leurs projets de manière beaucoup plus efficace que celles qui n'en disposaient pas.
Les chercheurs ont conclu que, bien que le fonds soit un outil vital pour améliorer l'infrastructure de santé à travers l'Indonésie, son potentiel est actuellement limité par la friction du système. Les changements fréquents de politique, les exigences rigides concernant la propriété foncière et le manque de personnel constant créent une barrière qui est la plus difficile à franchir pour les régions qui en ont le plus besoin. Pour y remédier, l'étude suggère que le gouvernement doit fournir des orientations plus prévisibles, peut-être en annonçant les lieux prioritaires et les règles bien avant le cycle de planification budgétaire. Ils recommandent également d'offrir un soutien technique accru aux zones reculées pour les aider à naviguer dans le processus de candidature complexe et à obtenir les documents juridiques nécessaires. En lissant ces rides administratives et en renforçant la capacité des équipes locales, le pays peut s'assurer que l'argent destiné à construire des cliniques de santé parvienne réellement aux communautés qui en ont besoin, transformant ainsi la promesse de la décentralisation en une réalité pour tous.
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