Implementation of ROTEM-guided hemostatic resuscitation and evolution of transfusion practices: a 15-year population-level analysis in a Level I trauma center
एक लेवल I ट्रॉमा सेंटर में 15 वर्षीय जनसंख्या-स्तरीय विश्लेषण से पता चलता है कि ROTEM-निर्देशित हेमोस्टैटिक रिससिटेशन (hemostatic resuscitation) को लागू करने से गंभीर रूप से घायल रोगियों में रेड ब्लड सेल और फ्रेश फ्रोजन प्लाज्मा ट्रांसफ्यूजन में महत्वपूर्ण कमी आई, जबकि फाइब्रिनोजेन कंसन्ट्रेट के उपयोग में वृद्धि हुई, लेकिन इससे मृत्यु दर में कोई परिवर्तन नहीं हुआ।
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जब किसी व्यक्ति को गंभीर चोट लगती है, तो शरीर की तत्काल प्रतिक्रिया रक्तस्राव को रोकना होती है, लेकिन कभी-कभी यह प्रणाली विफल हो जाती है। ट्रॉमा-इंड्यूस्ड कोगुलोपैथी (trauma-induced coagulopathy) नामक एक स्थिति तब होती है जब रक्त अपनी प्रभावी ढंग से थक्के जमाने की क्षमता खो देता है, जिससे खतरनाक, अनियंत्रित रक्तस्राव होता है। दशकों तक, डॉक्टरों ने मरीजों को लाल रक्त कोशिकाओं, प्लाज्मा और प्लेटलेट्स जैसे दान किए गए रक्त उत्पादों की बड़ी मात्रा देकर इसका उपचार किया, जो अक्सर इस बात पर आधारित एक मानक नुस्खे का पालन करता था कि मरीज ने कितना रक्त खो दिया प्रतीत होता है। हालांकि, इस दृष्टिकोण का एक नुकसान है: इन तरल पदार्थों को बहुत अधिक देने से शेष रक्त पतला हो सकता है, जिससे थक्का जमना और भी कठिन हो जाता है और अंगों के विफल होने का जोखिम बढ़ जाता है। हाल के वर्षों में, चिकित्सा टीमों ने हेमोस्टैटिक रिससिटेशन (hemostatic resuscitation) नामक एक अलग रणनीति का उपयोग करना शुरू कर दिया है। अनुमान लगाने के बजाय, वे वास्तविक समय में रक्त के थक्के जमने की क्षमता का परीक्षण करने के लिए विशेष मशीनों का उपयोग करते हैं, जिससे उन्हें समस्या को ठीक करने के लिए केवल आवश्यक विशिष्ट घटकों को ही देने की अनुमति मिलती है। यह 'एक-आकार-सभी-के-लिए-फिट' (one-size-fits-all) दृष्टिकोण से लक्षित, व्यक्तिगत उपचार की ओर बदलाव एक प्रमुख नए अध्ययन का केंद्र है, जो यह देख रहा है कि इन परिवर्तनों ने वास्तविक दुनिया के अस्पताल परिवेश में समय के साथ कैसे परिणाम दिए हैं।
फ्रांस के एक प्रमुख ट्रॉमा सेंटर के शोधकर्ताओं ने, जो उत्तरी आल्प्स की सेवा करने वाले एक नेटवर्क का हिस्सा है, यह देखने के लिए कि उनके उपचार के तरीकों ने कैसे बदलाव किए, पंद्रह वर्षों की रोगी देखभाल का विश्लेषण करने का निर्णय लिया। उन्होंने उन 4,200 से अधिक वयस्कों के डेटा का विश्लेषण किया जिन्हें गंभीर दुर्घटनाओं के बाद सीधे अस्पताल में भर्ती किया गया था और जिन्हें गहन देखभाल की आवश्यकता थी। टीम ने इस लंबे कालखंड को तीन अलग-अलग युगों में विभाजित किया ताकि उनके अभ्यासों के विकास को ट्रैक किया जा सके। पहला युग, 2011 से पहले का, पूरी तरह से नैदानिक निर्णय और मानक लैब परीक्षणों पर निर्भर था। दूसरा युग, 2011 से 2013 तक, में ROTEM नामक एक मशीन पेश की गई, जो रक्त के थक्के जमने की प्रक्रिया को मापने के लिए एक तीव्र, पॉइंट-ऑफ-केयर टेस्ट की तरह कार्य करती है। तीसरा युग, 2014 से शुरू हुआ, जिसमें ROTem मशीन का उपयोग जारी रखा गया लेकिन साथ ही रक्तस्राव को जल्दी रोकने के लिए ट्रानेक्सामिक एसिड (tranexamic acid) नामक एक मानक दवा भी जोड़ी गई। इन तीन अवधियों की तुलना करके, शोधकर्ता यह देख सके कि इन उपकरणों और दवाओं के समावेश ने रोगियों को रक्त उत्पादों और दवाओं के प्रवाह को कैसे बदला।
परिणामों ने रोगियों के उपचार के तरीके में एक स्पष्ट और महत्वपूर्ण बदलाव दिखाया। जिन अवधियों के दौरान ROTEM मशीन का उपयोग किया गया, उस दौरान अस्पताल ने देखा कि कितने कम रोगियों को लाल रक्त कोशिकाओं और फ्रोजन प्लाज्मा की आवश्यकता पड़ी। विशेष रूप से, मशीन के परिचय के बाद लाल रक्त कोशिकाओं के उपयोग में लगभग एक तिहाई की गिरावट आई, और ट्रानेक्सामिक एसिड को प्रोटोकॉल में जोड़ने के बाद यह गिरावट और भी बढ़ गई। इसी समय, फाइब्रिनोजन कंसन्ट्रेट (fibrinogen concentrate) नामक एक केंद्रित क्लॉटिंग प्रोटीन का उपयोग नाटकीय रूप से बढ़ गया। मशीन के उपयोग के पहले चरण में, इस कंसन्ट्रेट का उपयोग आधा हो गया, और बाद के चरण में, यह दोगुने से भी अधिक हो गया। यह सुझाव देता है कि डॉक्टर सामान्य रक्त उत्पादों की बड़ी मात्रा देने के बजाय विशिष्ट क्लॉटिंग कमियों की पहचान कर रहे थे और केवल उन्हीं लापता घटकों को बदल रहे थे। भारी ट्रांसफ्यूजन (massive transfusions) की आवश्यकता वाले रोगियों की संख्या, जिसे एक दिन में दस या अधिक यूनिट लाल रक्त कोशिकाओं को प्राप्त करने के रूप में परिभाषित किया गया है, भी तेजी से गिरी, जो शुरुआती दौर के लगभग एक में से पांच रोगियों से घटकर हालिया दौर में एक में से पच्चीस रोगियों तक रह गई।
इन उपचारों में बड़े बदलावों के बावजूद, अध्ययन में पाया गया कि गहन देखभाल इकाई (ICU) में रोगियों की मृत्यु दर तीनों अवधियों में स्थिर रही। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि जबकि नई विधियों ने रक्त उत्पादों की आवश्यक मात्रा को सफलतापूर्वक कम कर दिया, लेकिन वे पुराने तरीकों की तुलना में मृत्यु दर को कम करने में सफल नहीं दिखीं। यह परिणाम महत्वपूर्ण है क्योंकि यह इस विचार को चुनौती देता है कि केवल रक्त ट्रांसफ्यूजन को कम करने से स्वतः ही अधिक जीवन बचते हैं, लेकिन यह एक अलग प्रकार की सफलता को भी उजागर करता है। ROTEM मशीन का उपयोग करके, डॉक्टर मरीजों को रक्त उत्पादों की अनावश्यक मात्रा के संपर्क में आने से बचाने में सक्षम थे, जिसके अपने जोखिम हैं, जैसे अंग क्षति और प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाएं। अध्ययन बताता है कि इस नए दृष्टिकोण का मूल्य सटीकता में निहित है: यह चिकित्सा टीमों को उन उपचारों से मरीजों को बचाने की अनुमति देता है जिनकी उन्हें आवश्यकता नहीं है, जबकि यह सुनिश्चित करता है कि जिन्हें वास्तव में विशिष्ट क्लॉटिंग कारकों की आवश्यकता है, उन्हें वे जल्दी और सटीक रूप से प्राप्त हों।
शोधकर्ताओं ने सावधानीपूर्वक यह स्पष्ट किया कि उनके निष्कर्ष एक एकल अस्पताल से आए हैं और उपचार के तरीकों में बदलाव पंद्रह वर्षों की अवधि के दौरान ट्रॉमा देखभाल में कई अन्य सुधारों के साथ-साथ हुए हैं, जैसे कि बेहतर प्री-हॉस्पिटल आपातकालीन सेवाएं और सर्जिकल तकनीकें। इस कारण से, वे यह साबित नहीं कर सके कि केवल ROTEM मशीन ने ही रक्त उत्पादों के उपयोग में कमी ला दी, लेकिन परिवर्तनों का समय दृढ़ता से संकेत देता है कि यह एक प्रमुख कारक था। अध्ययन ने यह भी उल्लेख किया कि रक्त ट्रांसफ्यूजन में कमी ROTEM मशीन के पूर्ण कार्यान्वयन से पहले ही शुरू हो गई थी, जो यह दर्शाता है कि चिकित्सा समुदाय पहले से ही अधिक सावधानीपूर्वक, लक्षित रणनीतियों की ओर बढ़ रहा था। अंततः, यह दीर्घकालिक विश्लेषण एक परिपक्व ट्रॉमा सिस्टम के अनुकूलन की एक स्पष्ट तस्वीर प्रदान करता है, जो दिखाता है कि ट्रॉमा देखभाल का भविष्य संभवतः व्यापक, अनुभवजन्य नियमों के बजाय व्यक्तिगत, डेटा-संचालित निर्णयों द्वारा परिभाषित होगा।
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