Implementation of ROTEM-guided hemostatic resuscitation and evolution of transfusion practices: a 15-year population-level analysis in a Level I trauma center
한 레벨 I 외상 센터에서의 15년 간의 인구 수준 분석에 따르면, ROTEM 유도 지혈 소생술을 시행하는 것은 중증 외상 환자들의 사망률을 변화시키지 않으면서 적혈구 및 신선 동결 혈장 수혈은 유의하게 감소시키고 피브리노겐 농축제 사용은 증가시킨 것으로 나타났다.
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사람이 심각한 부상을 입었을 때, 신체의 즉각적인 반응은 출혈을 멈추는 것이지만, 때때로 이 시스템은 실패하곤 합니다. 외상 유발 응고 장애(trauma-induced coagulopathy)라고 알려진 이 상태는 혈액이 효과적으로 응고하는 능력을 상실하여 위험하고 통제 불능인 출혈로 이어지는 상황을 말합니다. 수십 년 동안 의사들은 환자가 잃은 혈액량에 근거한 표준 레시피에 따라 적혈구, 혈장, 혈소판과 같은 다량의 기증 혈액 제제를 투여함으로써 이를 치료해 왔습니다. 그러나 이러한 접근 방식에는 단점이 있습니다. 이러한 액체를 너무 많이 투여하면 남은 혈액을 희석시켜 응고를 더욱 어렵게 만들고 장기 부전의 위험을 높일 수 있다는 점입니다. 최근 몇 년 동안 의료진은 혈액형성 수혈(hemostatic resuscitation)이라는 다른 전략을 사용하기 시작했습니다. 추측하는 대신, 그들은 실시간으로 혈액의 응고 능력을 테스트하는 특수 기계를 사용하여 문제를 해결하는 데 필요한 특정 결핍 성분만을 제공합니다. 이러한 '하나의 크기로 통일된(one-size-fits-all)' 방식에서 표적화된 개인 맞춤형 치료로의 전환은, 이러한 변화가 실제 병원 환경에서 시간이 흐름에 따라 어떻게 전개되었는지를 조사하는 주요한 새로운 연구의 초점입니다.
프랑스의 한 주요 외상 센터(북부 알프스 지역을 담당하는 네트워크의 일부)의 연구진은 새로운 방법들이 심각한 부상 환자 치료 방식을 어떻게 변화시켰는지 확인하기 위해 15년간의 환자 케어를 되돌아보기로 했습니다. 그들은 심각한 사고 후 병원에 직접 입원하여 중환자실 치료가 필요했던 성인 환자 4,200명 이상의 데이터를 분석했습니다. 연구팀은 이 긴 기간을 추적 관찰하기 위해 세 가지 뚜렷한 시대로 나누었습니다. 첫 번째 시대인 2011년 이전에는 전적으로 임상적 판단과 표준 실험실 검사에 의존했습니다. 두 번째 시대인 2011년부터 2013년까지는 혈액이 얼마나 잘 응고되는지를 측정하는 신속한 현장 검사 역할을 하는 ROTEM이라는 기계가 도입되었습니다. 세 번째 시대인 2014년부터는 ROTEM 기계를 계속 사용하면서도, 초기 출혈을 막기 위해 트라넥사믹산(tranexamic acid)이라는 약물을 표준 용량으로 추가했습니다. 이 세 기간을 비교함으로써, 연구진은 이러한 도구와 약물의 도입이 환자에게 전달되는 혈액 제제와 약물의 흐름을 어떻게 변화시켰는지 정확히 파악할 수 있었습니다.
결과는 환자 치료 방식에 있어 명확하고 유의미한 변화가 있었음을 보여주었습니다. ROTEM 기계가 사용된 기간 동안, 병원은 적혈구와 냉동 혈장이 필요한 환자의 수가 실질적으로 감소한 것을 확인했습니다. 구체적으로, 기계가 도입된 후 적혈구 사용량은 거의 3분의 1 가까이 줄어들었으며, 트라넥사믹산이 프로토콜에 추가되자 그 감소 폭은 더욱 커졌습니다. 동시에, 피브리노겐 농축액(fibrinogen concentrate)이라 불리는 농축된 응고 단백질의 사용은 급격히 증가했습니다. 기계 사용의 첫 단계에서 이 농축액의 사용은 절반으로 늘어났고, 후기 단계에서는 두 배 이상 증가했습니다. 이는 의사들이 대량의 일반 혈액 제제를 투여하는 것에서 벗어나, 특정 응고 결핍을 식별하고 그 결핍된 성분만을 교체하는 방향으로 이동했음을 시사합니다. 단일일에 10 단위 이상의 적혈구를 받는 것으로 정의되는 대량 수혈이 필요한 환자의 수도 급격히 감소하여, 가장 초기 단계의 환자 5명 중 1명 꼴에서 가장 최근 단계의 환자 25명 중 1명 꼴로 떨어졌습니다.
이러한 주요한 치료 변화에도 불구하고, 연구는 중환자실 환자의 사망률이 세 기간 내내 일정하게 유지되었다는 것을 발견했습니다. 연구진은 새로운 방법들이 필요한 혈액 제제의 양을 줄이는 데는 성공했지만, 기존 방식에 비해 전체 사망률을 낮추지는 못한 것으로 보인다고 언급했습니다. 이러한 결과는 단순히 혈액 수혈을 줄이는 것이 자동으로 더 많은 생명을 구한다는 생각을 반박하는 동시에, 또 다른 종류의 성공을 강조합니다. ROTEM 기계를 사용함으로써 의사들은 장기 손상이나 면역 반응과 같은 위험을 동반하는 불필요한 혈액 제물 노출로부터 환자를 보호할 수 있었습니다. 이 연구는 이 새로운 접근 방식의 가치가 정밀함에 있다고 제안합니다. 즉, 의료진이 필요하지 않은 치료를 받지 않도록 환자를 보호하는 동시에, 특정 응고 인자가 정말로 필요한 환자들에게는 그것을 빠르고 정확하게 전달할 수 있게 해준다는 것입니다.
연구진은 자신들의 결과가 단일 병원에서 나온 것이며, 15년의 기간 동안의 변화가 더 나은 사전 병원 응급 서비스 및 수술 기법과 같은 많은 다른 외상 케어의 개선 사항들과 함께 일어났다는 점을 주의 깊게 지적했습니다. 이 때문에 ROTEM 기계만이 혈액 제제 사용 감소를 일으켰다고 증명할 수는 없지만, 변화의 시기가 이를 강력하게 시사하고 있습니다. 또한 연구는 ROTEM 기계가 완전히 구현되기 전부터 혈액 수혈 감소가 시작되었다는 점을 언급하며, 의료계가 이미 더 신중하고 표적화된 전략을 향해 움직이고 있었음을 나타냈습니다. 궁극적으로, 이 장기 분석은 성숙한 외상 시스템이 새로운 기술에 어떻게 적응하는지에 대한 명확한 그림을 제공하며, 외상 케어의 미래가 광범위하고 경험적인 규칙보다는 개별화되고 데이터에 기반한 결정에 의해 정의될 것임을 보여줍니다.
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