Implementation of ROTEM-guided hemostatic resuscitation and evolution of transfusion practices: a 15-year population-level analysis in a Level I trauma center
Uma análise de nível populacional de 15 anos em um centro de trauma de Nível I demonstra que a implementação da ressuscitação hemostática guiada por ROTEM reduziu significativamente as transfusões de glóbulos vermelhos e de plasma fresco congelado, sem alterar as taxas de mortalidade entre pacientes gravemente feridos, ao mesmo tempo em que aumentou o uso de concentrado de fibrinogênio.
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Quando uma pessoa sofre uma lesão grave, a resposta imediata do corpo é estancar o sangramento, mas às vezes esse sistema falha. Uma condição conhecida como coagulopatia induzida pelo trauma ocorre quando o sangue perde sua capacidade de coagular efetivamente, levando a um sangramento perigoso e descontrolado. Por décadas, os médicos tratavam isso administrando grandes quantidades de produtos sanguíneos doados, como glóbulos vermelhos, plasma e plaquetas, muitas vezes seguindo uma receita padrão baseada em quanto sangue o paciente parecia ter perdido. No entanto, essa abordagem tem um lado negativo: dar excesso desses fluidos pode diluir o sangue restante, tornando a coagulação ainda mais difícil e aumentando o risco de falência de órgãos. Nos últimos anos, as equipes médicas começaram a usar uma estratégia diferente chamada ressuscitação hemostática. Em vez de adivinhar, elas usam máquinas especializadas para testar a capacidade de coagulação do sangue em tempo real, permitando que deem apenas os ingredientes específicos que faltam para corrigir o problema. Essa mudança de uma abordagem de "tamanho único" para um tratamento direcionado e personalizado é o foco de um novo e importante estudo que analisa como essas mudanças ocorreram ao longo do tempo em um ambiente hospitalar real.
Pesquisadores de um grande centro de trauma na França, parte de uma rede que atende o norte dos Alpes, decidiram analisar retrospectivamente quinze anos de atendimento ao paciente para ver como esses novos métodos mudaram a forma como tratavam lesões graves. Eles analisaram dados de mais de 4.200 adultos que foram admitidos diretamente no hospital após acidentes sérios e que necessitaram de cuidados intensivos. A equipe dividiu este longo período em três eras distintas para acompanhar a evolução de suas práticas. A primeira era, antes de 2011, baseava-se inteiramente no julgamento clínico e em testes laboratoriais padrão. A segunda era, de 2011 a 2013, introduziu uma máquina chamada ROTEM, que atua como um teste rápido, no ponto de atendimento, para medir a eficácia da coagulação do sangue. A terceira era, começando em 2014, continuou utilizando a máquina ROTEM, mas também adicionou uma dose padrão de um medicamento chamado ácido tranexâmico para ajudar a interromper o sangramento precocemente. Ao comparar esses três períodos, os pesquisadores puderam ver exatamente como a introdução dessas ferramentas e medicamentos alterou o fluxo de produtos sanguíneos e medicamentos para os pacientes.
Os resultados mostraram uma mudança clara e significativa na forma como os pacientes foram tratados. Durante os períodos em que a máquina ROTEM foi utilizada, o hospital observou uma queda substancial no número de pacientes que precisavam de glóbulos vermelhos e plasma congelado. Especificamente, o uso de glóbulos vermelhos caiu quase um terço após a introdução da máquina, e a queda tornou-se ainda maior uma vez que o ácido tranexâmico foi adicionado ao protocolo. Ao mesmo tempo, o uso de uma proteína de coagulação concentrada chamada concentrado de fibrinogênio aumentou dramaticamente. Na primeira fase do uso da máquina, o uso deste concentrado subiu metade, e na fase posterior, mais do que dobrou. Isso sugere que os médicos estavam se afastando da administração de grandes volumes de produtos sanguíneos gerais e, em vez disso, estavam identificando deficiências de coagulação específicas e substituindo apenas esses componentes ausentes. O número de pacientes que necessitavam de transfusões massivas, definidas como o recebimento de dez ou mais unidades de glóbulos vermelhos em um único dia, também caiu drasticamente, passando de quase um em cada cinco pacientes no período mais antigo para apenas um em vinte e cinco no período mais recente.
Apesar dessas mudanças importantes no tratamento, o estudo descobriu que a taxa de mortalidade entre os pacientes na unidade de terapia intensiva permaneceu estável durante todos os três períodos. Os pesquisadores observaram que, embora os novos métodos tenham reduzido com sucesso a quantidade de produtos sanguíneos necessários, eles não pareceram diminuir a taxa de mortalidade geral em comparação com os métodos antigos. Este resultado é importante porque desafia a ideia de que simplesmente reduzir as transfusões de sangue aumenta automaticamente a sobrevivência, mas também destaca um tipo diferente de sucesso. Ao usar a máquina ROTEM, os médicos conseguiram evitar expor os pacientes a quantidades desnecessárias de produtos sanguíneos, o que acarreta seus próprios riscos, como danos orgânicos e reações imunológicas. O estudo sugere que o valor desta nova abordagem reside na precisão: ela permite que as equipes médicas poupem os pacientes de receberem tratamentos de que não precisam, garantindo ao mesmo tempo que aqueles que realmente precisam de fatores de coagulação específicos os recebam de forma rápida e precisa.
Os pesquisadores foram cuidadosos ao apontar que suas descobertas provêm de um único hospital e que as mudanças nas práticas ocorreram paralelamente a muitas outras melhorias no cuidado ao trauma ao longo dos quinze anos, como melhores serviços de emergência pré-hospitalares e técnicas cirúrgicas. Por causa disso, eles não puderam provar que a máquina ROTEM sozinha causou a redução no uso de produtos sanguíneos, mas o tempo das mudanças sugere fortemente que ela foi um fator chave. O estudo também observou que a redução nas transfusões de sangue começou mesmo antes da implementação total da máquina ROTEM, indicando que a comunidade médica já estava se movendo em direção a estratégias mais cuidadosas e direcionadas. Em última análise, esta análise de longo prazo fornece um quadro claro de como um sistema de trauma maduro se adapta a novas tecnologias, mostrando que o futuro do cuidado ao trauma será provavelmente definido por decisões individualizadas e baseadas em dados, em vez de regras empíricas amplas.
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