Adrenal Suppression and Systemic Bioavailability Across Inhaled Corticosteroid Delivery Technologies in Children With Asthma: A Systematic Review

प्रत्येक बच्चा जो निरंतर अस्थमा से पीड़ित है, अपने साथ एक छोटा सा कैनिस्टर या इनहेलर रखता है जो सीधे उनके फेफड़ों में एक शक्तिशाली दवा पहुँचाता है। ये दवाएं, जिन्हें इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (inhaled corticosteroids) के रूप में जाना जाता है, उपचार का आधार हैं, जो चुपचाप उस सूजन और जलन को शांत करने का काम करती हैं जो सांस लेने में कठिनाई पैदा करती है। इन्हें इस तरह डिज़ाइन किया गया है कि ये वायुमार्गों में ही रहें, लेकिन मानव शरीर एक जुड़ा हुआ तंत्र है, और इस दवा की एक सूक्ष्म मात्रा कभी-कभी फेफड़ों से निकलकर रक्तप्रवाह में प्रवेश कर सकती है। रक्त में पहुँचने के बाद, यह दवा एड्रिनल ग्रंथियों (adrenal glands) तक पहुँच सकती है, जो गुर्दे के ऊपर स्थित दो छोटे अंग हैं और शरीर के प्राकृतिक तनाव-प्रतिक्रिया कारखाने के रूप में कार्य करते हैं। जब इन ग्रंथियों को बहुत अधिक बाहरी दवा के संपर्क में लाया जाता है, तो वे अपने प्राकृतिक हार्मोन के उत्पादन को धीमा कर सकती हैं, जिसे एड्रिनल सप्रेशन (adrenal suppression) कहा जाता है। यह स्थिति तब खतरनाक हो सकती है जब कोई बच्चा किसी गंभीर बीमारी या चोट का सामना करता है, क्योंकि उनका शरीर मुकाबला करने के लिए आवश्यक अतिरिक्त ऊर्जा जुटाने में असमर्थ हो सकता है।

वर्षों से, डॉक्टर और माता-पिता यह जानने के लिए उत्सुक रहे हैं कि दवा पहुँचाने के लिए उपयोग किए जाने वाले उपकरण का प्रकार इस जोखिम को बदलता है या नहीं। कुछ बच्चे दबावयुक्त कैनिस्टर (pressurized canisters) का उपयोग करते हैं जो एक महीन धुंध छोड़ते हैं, कुछ ड्राई पाउडर इनहेलर (dry powder inhalers) का उपयोग करते हैं जिसके लिए एक त्वरित, गहरी सांस की आवश्यकता होती है, और कुछ नेबुलाइज़र (nebulizers) का उपयोग करते हैं जो तरल दवा को कई मिनटों में धुंध में बदल देते हैं। यह प्रश्न भी है कि क्या कैनिस्टर के भीतर मौजूद प्रोपेलेंट (propellant) मायने रखता है, क्योंकि पुराने संस्करणों में ऐसे रसायनों का उपयोग किया जाता था जो ओजोन परत को नुकसान पहुँचाते थे, जबकि नए संस्करणों में अलग गैसों का उपयोग किया जाता है। शोधकर्ताओं के लिए केंद्रीय प्रश्न यह था कि क्या इनमें से कोई एक वितरण विधि दूसरों की तुलना में स्वाभाविक रूप से सुरक्षित है, या एड्रिनल ग्रंथियों को प्रभावित करने का जोखिम विशिष्ट दवा, खुराक और इस बात पर निर्भर करता है कि बच्चा उपकरण का उपयोग कितनी अच्छी तरह करता है।

शोधकर्ताओं की एक टीम इस उत्तर को खोजने के लिए एक अध्ययन एकत्र करके आगे बढ़ी, जिसमें देखा गया कि अस्थमा से पीड़ित बच्चों ने विभिन्न वितरण प्रणालियों के प्रति अपनी प्रतिक्रिया कैसे दी। उन्होंने केवल यह नहीं देखा कि अस्थमा बेहतर हुआ या नहीं; उन्होंने विशेष रूप से शरीर के आंतरिक रसायन विज्ञान पर ध्यान केंद्रित किया, और उन संकेतों की खोज की जिनसे पता चले कि एड्रिनल ग्रंथियां दब रही हैं। उन्होंने उन अध्ययनों की जांच की जिन्होंने बच्चों के मूत्र या रक्त में कोर्टिसोल (cortisol), जो एड्रिनल ग्रंथियों द्वारा उत्पादित प्राथमिक हार्मोन है, के स्तर को मापा। लक्ष्य यह देखना था कि क्या एक प्रकार के उपकरण से दूसरे प्रकार के उपकरण पर स्विच करने से, दवा को समान रखते हुए, शरीर द्वारा दवा के अवशोषण या एड्रिनल ग्रंथियों के धीमे होने की मात्रा में कोई मापने योग्य अंतर आएगा।

शोधकर्ताओं ने सैकड़ों रिकॉर्ड्स को छाँटा, और अंततः अपना ध्यान पांच उच्च-गुणवत्ता वाले अध्ययनों पर केंद्रित किया जिन्होंने बच्चों में विभिन्न उपकरणों की सीधे तुलना की। इन अध्ययनों में 751 प्रतिभागी शामिल थे, जिनकी आयु छोटे बच्चों से लेकर किशोरों तक थी। टीम ने पुराने और नए प्रकार के दबावयुक्त कैनिस्टर के बीच, ड्राई पाउडर इनहेलर और स्पेशर (spacer) के साथ उपयोग किए जाने वाले मिस्ट इनहेलर के बीच, और विभिन्न नेबुलाइज़र प्रणालियों के बीच तुलनाओं का विश्लेषण किया। वे उन अध्ययनों को अलग करने में सावधानी बरतते थे जिनमें दवा और खुराक दोनों को एक ही समय में बदला गया था, क्योंकि ऐसे मामलों में यह बताना असंभव हो जाता कि परिवर्तन का कारण उपकरण था या दवा, क्योंकि इससे यह पता लगाना मुश्किल हो जाता कि उपकरण या दवा में से कौन सा बदलाव का कारण था।

इस सावधानीपूर्वक समीक्षा के परिणाम बताते हैं कि ऐसा कोई एकल उपकरण नहीं है जो एड्रिनल ग्रंथियों के लिए लगातार सुरक्षित हो। जब शोधकर्ताओं ने बेक्लोमेथासोन (beclomethasone), जो एक सामान्य अस्थमा की दवा है, की समान खुराक का उपयोग करने वाले बच्चों को देखा, जो या तो पुराने या नए प्रकार के कैनिस्टर द्वारा दी जा रही थी, तो उन्होंने बच्चों के मूत्र में कोर्टिसोल के स्तर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया। प्रोपेलेंट के उपयोग के बावजूद शरीर की प्रतिक्रिया लगभग एक जैसी थी। फ्लूटिकासोन (fluticasone) से संबंधित एक अन्य तुलना में, नए कैनिस्टर ने रक्त में दवा के निचले स्तर को दिखाया, लेकिन अध्ययन ने स्पष्ट डेटा प्रदान नहीं किया कि क्या यह एड्रिनल ग्रंथियों के लिए सुरक्षित परिणाम में परिवर्तित हुआ।

सबसे विशिष्ट निष्कर्ष एक छोटे अध्ययन से आया जिसमें ड्राई पाउडर इनहेलर की तुलना स्पेशर डिवाइस के साथ उपयोग किए जाने वाले मिस्ट इनहेलर से की गई थी। इस विशिष्ट मामले में, ड्राई पाउडर इनहेलर का उपयोग करने वाले बच्चों ने मिस्ट इनहेलर और स्पेशर के उपयोग करने वाले बच्चों की तुलना में मूत्र में कोर्टिसोल के स्तर में अधिक गिरावट दिखाई। हालांकि, यह केवल पंद्रह बच्चों वाला एक छोटा अध्ययन था, और शोधकर्ता चेतावनी देते हैं कि इस एकल परिणाम को सभी बच्चों या सभी दवाओं के लिए एक व्यापक नियम के रूप में नहीं लिया जा सकता है। जब टीम ने उन अध्ययनों को देखा जिनमें अलग-अलग दवाओं या खुराकों का मिश्रण था, तो परिणाम इतने विविध थे कि उपकरण और जोखिम के बीच एक स्पष्ट रेखा खींचना कठिन था।

अंततः, इस समीक्षा द्वारा एकत्र किए गए साक्ष्य इस विचार का समर्थन नहीं करते हैं कि इनहेलर की कोई एक व्यापक श्रेणी दूसरे की तुलना में सार्वभौमिक रूप से सुरक्षित है। इसके बजाय, एड्रिनल सप्रेशन का जोखिम कारकों के एक जटिल मिश्रण पर निर्भर करता है: स्टेरॉयड अणु का विशिष्ट प्रकार, दी जाने वाली सटीक खुराक, दवा का फॉर्मूलेशन, और यह कि दवा का कितना हिस्सा फेफड़ों तक पहुँचता है बनाम कितना निगला जाता है। यह अध्ययन इस बात पर प्रकाश डालता है कि बच्चा उपकरण का उपयोग कैसे करता है—चाहे वह अपनी सांस का सही समन्वय करे, मास्क को कितनी अच्छी तरह फिट करे, या स्पेशर कितना साफ है—यह उपकरण के स्वयं के प्रकार जितना ही महत्वपूर्ण है कि वास्तव में कितनी दवा पहुंचती है।

लेखक निष्कर्ष निकालते हैं कि डॉक्टरों और माता-पिता को यह मान लेना नहीं चाहिए कि किसी नए या अलग प्रकार के इनहेलर पर स्विच करने से एड्रिनल समस्याओं का जोखिम स्वतः कम हो जाएगा। उपचार की सुरक्षा उपकरण के लेबल के बजाय नुस्खे के विवरण और उपयोगकर्ता की तकनीक पर अधिक निर्भर करती है। हालांकि समीक्षा में कोई व्यापक पैटर्न नहीं मिला कि एक उपकरण दूसरे से लगातार बेहतर है, लेकिन उन्होंने यह भी नोट किया कि उपलब्ध डेटा सीमित है और अक्सर बच्चों के छोटे समूहों से आता है। भविष्य के शोध को उपकरणों की अधिक सावधानी से तुलना करने की आवश्यकता होगी, जिसमें दवा और खुराक को बिल्कुल समान रखा जाए, ताकि स्पष्ट उत्तर मिल सकें। फिलहाल, सबसे अच्छा दृष्टिकोण यह सुनिश्चित करना है कि प्रत्येक बच्चा अपने विशिष्ट इनहेलर का सही ढंग से उपयोग करे और सुरक्षा की गारंटी के लिए केवल उपकरण के प्रकार पर निर्भर रहने के बजाय प्रणालीगत प्रभावों के किसी भी संकेत के लिए उनकी निगरानी की जाए।