Adrenal Suppression and Systemic Bioavailability Across Inhaled Corticosteroid Delivery Technologies in Children With Asthma: A Systematic Review
Questa revisione sistematica di cinque studi pediatrici conclude che l'evidenza attuale è insufficiente per affermare che qualsiasi specifica tecnologia di somministrazione di corticosteroidi inalatori sia costantemente più sicura riguardo alla soppressione surrenalica, evidenziando la necessità di valutare la sicurezza in base a combinazioni specifiche di farmaco, dose, formulazione e dispositivo piuttosto che su assunzioni generali della classe di dispositivi.
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Ogni bambino con asma persistente porta con sé un piccolo contenitore o inalatore che somministra un potente farmaco direttamente nei polmoni. Questi medicinali, noti come corticosteroidi inalati, sono la pietra angolare del trattamento, lavorando silenziosamente per calmare il gonfiore e l'irritazione che rendono difficile la respirazione. Sono progettati per rimanere nelle vie aeree, ma il corpo umano è un sistema connesso, e una minuscola quantità di questo medicinale può talvolta scivolare oltre i polmoni ed entrare nel flusso sanguigno. Una volta nel sangue, questo medicinale può raggiungere le ghiandole surrenali, due piccoli organi situati sopra i reni che agiscono come la fabbrica naturale della risposta allo stress del corpo. Quando queste ghiandole sono esposte a troppo medicinale esterno, possono rallentare la propria produzione di ormoni naturali, una condizione chiamata soppressione surrenale. Questo può essere pericoloso se un bambino affronta una malattia grave o un infortunio, poiché il suo corpo potrebbe non essere in grado di evocare l'energia extra di cui ha bisogno per far fronte alla situazione.
Per anni, medici e genitori si sono chiesti se il tipo di dispositivo utilizzato per somministrare il medicinale cambi questo rischio. Alcuni bambini usano contenitori pressurizzati che rilasciano una fine nebbia, altri usano inalatori a polvere secca che richiedono un respiro rapido e profondo, e alcuni usano nebulizzatori che trasformano il liquido in una nebbia nell'arco di diversi minuti. C'è anche la questione se il propellente all'interno del contenitore conti, poiché le versioni più vecchie usavano sostanze chimiche che danneggiavano lo strato di ozono, mentre quelle più recenti usano gas differenti. La domanda centrale per i ricercatori era se uno di questi metodi di somministrazione sia intrinsecamente più sicuro degli altri, o se il rischio di influenzare le ghiandole surrenali dipenda maggiormente dal farmaco specifico, dal dosaggio e da quanto bene il bambino utilizza il dispositivo.
Un team di ricercatori si è proposto di rispondere a questo quesito raccogliendo ogni studio disponibile che osservasse i bambini con asma e misurasse come i loro corpi reagissero a questi diversi sistemi di somministrazione. Non si sono limitati a guardare se l'asma migliorasse; si sono concentrati specificamente sulla chimica interna del corpo, cercando segni che le ghiandole surrenali fossero soppresse. Hanno esaminato studi che misuravano i livelli di cortisolo, l'ormone principale prodotto dalle ghiandole surrenali, nell'urina o nel sangue di bambini che utilizzavano vari inalatori. L'obiettivo era vedere se cambiare un tipo di dispositivo, mantenendo lo stesso farmaco, avrebbe comportato una differenza misurabile nella quantità di farmaco assorbita dal corpo o in quanto le ghiandole surrenali rallentassero.
I ricercatori hanno setacciato centinaia di documenti, restringendo infine il campo a cinque studi di alta qualità che confrontavano direttamente diversi dispositivi. Questi studi coinvolgevano un totale di 751 partecipanti, con un'età compresa tra l'infanzia e l'adolescenza. Il team ha analizzato i confronti tra i tipi più vecchi e quelli più nuovi di contenitori pressurizzati, tra gli inalatori a polvere secca e gli inalatori a nebbia utilizzati con un distanziatore (spacer), e tra diversi sistemi a nebulizzatore. Sono stati attenti a separare gli studi che confrontavano lo stesso identico farmaco e dosaggio somministrato tramite macchine diverse da quelli che cambiavano il farmaco o il dosaggio contemporaneamente, poiché in questi ultimi sarebbe stato impossibile stabilire se la causa del cambiamento fosse il dispositivo o il medicinale.
I risultati di questa attenta revisione suggeriscono che non esiste un singolo tipo di dispositivo che sia costantemente più sicuro per le ghiandole surrenali. Quando i ricercatori hanno osservato i bambini che utilizzavano lo stesso dosaggio di beclometasone, un comune farmaco per l'asma, somministrato con il tipo vecchio o quello nuovo di contenitore, non hanno trovato differenze significative nei livelli di cortisolo nell'urina dei bambini. La risposta del corpo era essenzialmente la stessa indipendentemente dal propellente utilizzato. In un altro confronto riguardante il fluticasone, il contenitore più recente mostrava livelli inferiori del farmaco in circolo nel sangue, ma lo studio non forniva dati chiari sul fatto che ciò si traducesse in un esito più sicuro per le ghiandole surrenali.
Il reperto più distinto è emerso da un piccolo studio che confrontava un inalatore a polvere secca con un inalatore a nebbia utilizzato con un dispositivo distanziatore (spacer). In questo caso specifico, i bambini che utilizzavano l'inalatore a polvere secca mostrarono un calo maggiore dei livelli di cortisolo urinario rispetto a quelli che utilizzavano l'inalatore a nebbia con il distanziatore. Tuttavia, si trattava di un piccolo studio che coinvolgeva solo quindici bambini, e i ricercatori avvertono che questo singolo risultato non può essere preso come una regola generale per tutti i bambini o tutti i medicinali. Quando il team ha esaminato studi che mescolavano farmaci o dosaggi diversi, i risultati sono stati troppo variabili per tracciare una linea netta tra il dispositivo e il rischio.
In definitiva, l'evidenza raccolta in questa revisione non supporta l'idea che una vasta categoria di inalatore sia universalmente più sicura di un'altra. Al contrario, il rischio di soppressione surrenale sembra dipendere da un complesso mix di fattori: il tipo specifico di molecola steroidea, il dosaggio esatto somministrato, la formulazione del medicinale e quanto di esso raggiunge effettivamente i polmoni rispetto a quanto viene deglutito. Lo studio evidenzia come il modo in cui un bambino usa il dispositivo — se coordina correttamente il respiro, quanto bene si adatta la maschera o quanto sia pulito il distanziatore — possa cambiare la quantità di medicina somministrata tanto quanto il dispositivo stesso.
Gli autori concludono che i medici e i genitori non dovrebbero presumere che passare a un inalatore più recente o di tipo diverso ridurrà automaticamente il rischio di problemi surrenali. La sicurezza del trattamento dipende più dai dettagli della prescrizione e dalla tecnica dell'utilizzatore che dall'etichetta del dispositivo. Sebbene la revisione non abbia trovato un modello ampio di un dispositivo costantemente superiore, ha anche notato che i dati disponibili sono limitati e spesso provengono da piccoli gruppi di bambini. La ricerca futura dovrà confrontare i dispositivi in modo più accurato, mantenendo il farmaco e il dosaggio esattamente uguali, per fornire risposte più chiare. Per ora, l'approccio migliore rimane garantire che ogni bambino utilizzi il proprio inalatore correttamente e sia monitorato per eventuali effetti sistemici, piuttosto che affidarsi al solo tipo di dispositivo per garantire la sicurezza.
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